经食道超声心动图监测经胸小切口室间隔缺损封堵术的应用价值

赵春晓，周爱云

（南昌大学第一附属医院超声科，江西 南昌 330006）

室间隔缺损（Ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的23%[1]。传统的治疗方法是建立体外循环在心脏停跳下行心内直视VSD修补术和介入治疗。经胸小切口VSD封堵术是在经食道超声心动图（TEE）监测下将介入治疗和外科治疗相结合的治疗模式，目前已成为介入心脏病学中一个蓬勃发展的领域[2]，具有不需体外循环、创伤小、术后恢复快等优点。本文探讨TEE监测对经胸小切口VSD封堵术术前病例的选择、术中监测、术后封堵疗效评价的意义。

1 资料与方法

1.1 病例资料

对我院 2009年 3月—2012年 3月经胸超声心动图（TTE）粗筛符合封堵条件的65例VSD住院患者，在TEE监测下行经胸小切口VSD封堵术。其中男39例，女26例，年龄6月～59岁，平均年龄（7.8±4.6）岁，体质量 13～73 kg，平均（26±12.6）kg。56例患者胸骨左缘三、四肋间闻及收缩期杂音，9例患者未闻及明显杂音。排除标准：VSD基底部直径大于10 mm，术前伴有主动脉瓣脱垂，干下型VSD，肺动脉高压所致Eisenmenger综合征，无合并其它心脏畸形，本组TTE提示膜部VSD 50例，其中右室面一个破口的膜部瘤13例，至少两个破口的膜部瘤3例；嵴内型6例；嵴下型6例；肌部3例。VSD基底直径约2～8 mm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TEE实时监测

采用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，TTE探头频率2～4 MHz，TEE探头分成人探头与小儿探头两种，频率分别为3～7 MHz和5～9 MHz。经戊二醛浸泡的食管超声探头表面涂以石蜡油，患者仰卧位于全麻状态下插入食管内，VSD封堵术前，于四腔心切面、五腔心切面、左室长轴切面、主动脉根部短轴切面充分显示VSD的位置、大小及其与邻近组织的关系，明确VSD缺口距主动脉瓣环的距离、主动脉瓣的反流情况、与三尖瓣有无粘连及三尖瓣反流情况。VSD封堵术中，TEE指导外科医生作右室穿刺点切口，跟踪导丝及鞘管，引导封堵器的准确放置，术后即刻0～180°多平面全方位评价封堵效果，术后半年随访，有无残余分流及并发症。

1.2.2 封堵器的选择

封堵器由上海记忆合金公司提供，由镍钛材料组成，分偏心型和对称型两种。偏心型封堵器因左室盘靠近主动脉瓣边缘与腰部等高，可以避开主动脉瓣，并有一个金属蒂作为标记；对称型封堵器则是左、右室盘两端边缘都比腰部直径大2 mm。选择封堵器一般比VSD大1～2号，TEE左室长轴切面VSD缺口上缘距主动脉瓣环的距离为 0～2 mm的患者，宜选用偏心型封堵器；VSD缺损上缘距主动脉瓣环距离大于3 mm，宜选用对称型封堵器。

1.2.3 VSD封堵器置入

患者仰卧位，行上至乳头下至剑突的正中切口，锯开胸骨，剪开心包，显露右室，用手指轻触右室表面，TEE监测下寻找距VSD角度最小、距离最近点，确定震颤最明显的部位作为穿刺点并明确穿刺方向。在拟穿刺部位缝荷包，于荷包内穿刺，TEE指导下插入导丝，并在导丝的引导下置入扩张管和鞘管，使其通过VSD缺口进入左心室。建立输送轨道后，退出穿刺针外鞘，沿导丝将输送鞘管也通过VSD缺口到达左心室。在TEE的引导下释放封堵器，先于左室侧释放左室面伞，稍回撤使之贴于室间隔，效果满意后，回撤鞘管入右室，释放右室侧伞，将VSD两侧伞面卡紧，使左、右伞面夹住缺损蛐残端而腰部卡于VSD缺口处。牵拉鞘管检查封堵器是否稳固。TEE多角度全方位检查有无VSD残流、封堵器是否妨碍心脏瓣膜的启闭活动，有无主动脉瓣反流、三尖瓣反流或是否加重。确定封堵器稳固及封堵器即刻评价效果满意后退出推送螺杆。

1.2.4 术后半年随访

对患者术后半年行TTE随访，观察封堵器是否稳固，有无移位、断裂、分离，有无残余分流，有无三尖瓣、主动脉瓣反流或较术后即刻反流加重，有无并发症来评价封堵术效果。

2 结果

2.1 封堵顺利

本组65例VSD患者中，58例封堵顺利（图1），选用偏心型封堵器10例，对称型封堵器48例，1例肌部VSD封堵术后少量残余分流，余患者均无残余分流，其中3例使用偏心型封堵器VSD患者，封堵术前主动脉瓣无反流，术后出现主动脉瓣轻度反流；1例封堵术前主动脉瓣轻度反流，术后主动脉瓣反流消失；1例嵴内型VSD患者鞘管进入左室面位置太深，导致对称型封堵器左室面伞释放后位于主动脉窦内，故收伞鞘管后退至左室，再次释放，封堵顺利；2例放置封堵器后，在牵拉确认是否牢靠时，脱出VSD缺口，换大一号封堵器，封堵顺利；1例膜部VSD因三尖瓣前瓣冗长，并与腱索粘连，嵌入VSD缺口，伴三尖瓣中度反流（图2），多次尝试后封堵顺利，三尖瓣反流明显减少；1例经TTE筛选入选的膜部VSD术前TEE另发现合并直径约2 mm的肌部VSD，开胸前跟患者家属谈话，同意暂不处理肌部VSD，膜部VSD封堵顺利（图3）；术后即刻及半年后随访封堵器均稳固，无移位、分离、断裂，无三尖瓣、主动脉瓣反流或较术后即刻反流未加重，无并发症。仅1例肌部VSD患者术后即刻见少量残余分流，半年后随访仍存在，程度未见明显加重。

2.2 封堵失败

5例封堵失败，转体外循环，其中1例转体外原因为患者年龄仅6月，左室流出道比较窄，封堵器左室面在释放过程中，勾到二尖瓣，在收伞过程中，力度过大，造成二尖瓣穿孔，转体外循环行VSD修补术；其余4例因VSD缺口与三尖瓣隔瓣粘连，致缺口形态怪异，多次尝试导丝未通过缺口进入左室，尝试时间大于1 h，转体外循环行VSD修补术。

2.3 直接行体外循环VSD修补术

1例TTE粗筛发现1个VSD缺口，封堵前TEE发现2个VSD缺口，两者相距3 mm，且两个VSD的收缩期过隔血流速度均为3 m/s左右，未行封堵术，直接行体外循环VSD修补术；1例患者TTE粗筛时，符合封堵条件，封堵前TEE发现存在主动脉瓣脱垂，未行封堵术，直接行体外循环VSD修补术。

3 讨论

目前，VSD的传统治疗方法主要有体外循环下VSD修补术、经皮导管介入VSD封堵术[3-4]。

图1 图1a：不标准四腔心切面箭头所示为VSD缺口，见左向右过隔血流。图1b：箭头所示为四腔心切面封堵器。 图2 图2a：大动脉短轴切面箭头所示为冗长的三尖瓣前瓣及粘连的腱索。图2b：箭头所示三尖瓣中度反流信号。 图3 图3a：箭头所示分别为TTE检查发现的膜部VSD和肌部VSD，室水平见两束过隔血流。图3b：箭头所示为TEE不标准大动脉长轴切面膜部VSD封堵器，膜部室水平分流消失。Figure 1.Figure 1a:Arrow shows the VSD gap and left-to-right shunt on nonstandard four-chamber view.Figure 1b:Arrow shows occluder in the four-chamber view. Figure 2. Figure 2a:Arrow shows the lengthy tricuspid anterior valve on short axial section of large arteries.Figure 2b:Arrow shows moderate regurgitation of tricuspid. Figure 3. Figure 3a:Arrow shows the VSD in the membranous septum and muscular septum,with two beams of shunt on the ventricular level by TEE. Figure 3b:Arrow shows the membranous occluder in the nonstandard long axial section of large arteries and the shunt on the ventricular level disappears in the membranous septum.

经胸小切口VSD封堵术是近年来由介入封堵法移植而来的新技术，此技术是美国Amin首先报道了经右室壁行VSD封堵的动物试验[5]，有学者开始借助TEE的精确引导作用尝试该新技术。经胸小切口VSD封堵术住院时间短，创伤小；无需体外循环；手术路径更短，操作更简便，应用范围更广；对主动脉瓣及三尖瓣瓣膜损伤的几率明显降低；不受股静脉内径限制；有效避免心包填塞及医源性假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症[6]；但是，经胸小切口VSD封堵术仍存不足，该技术不适用于干下型VSD，存在封堵器脱落或残余分流的风险[7]。

TEE监测在经胸小切口VSD封堵术中具有至关重要的作用。封堵前TEE较TTE对VSD的大小、数量、形态与缺口上缘距主动脉的距离等更精确。对封堵病例的选择意义也很大，本研究中1例患者TTE粗筛时，符合封堵条件，封堵前TEE发现存在主动脉瓣脱垂，未行封堵术，直接行体外循环VSD修补术。在经胸小切口VSD封堵术实践过程中，笔者发现封堵成功的关键及难点主要包括：①病例的筛选：仔细观察VSD的类型、缺口的大小和数量、是否合并主动脉瓣脱垂等。②封堵器的选择：根据VSD缺口上缘距主动脉瓣根的距离，选择封堵器的类型，嵴内型VSD位置较高，紧邻主动脉瓣，宜选用偏心型封堵器；③右室切口的定位：这一步至关重要，定位准确的切口可大大缩短导丝进入左室的时间，TEE监测观察VSD的部位，CDFI过隔血流的方向，多切面进行三维上下左右前后空间定位，选择一个距VSD距离最近，与血流方向角度最小的切口；④导丝怎样更快的通过VSD缺口进入左室：右室内导丝在左室四腔心切面及五腔心切面反映的是正左右方位关系，在短轴切面反映的是左上、右下方位关系，左上即向三尖瓣方向靠近，利用方位指导术者操纵导丝的移动，使导丝顺着VSD缺口血流方向，通常一个切面难于准确进入左室，提倡多切面观察调节导丝位置，缩短导丝进入右室的时间；⑤鞘管是否进入：调节食道探头的深浅及多角度多平面寻找导丝头，导丝为金属异物，在超声心动图上伴彗星尾征，鞘管头无彗星尾征，当鞘管进入后，此时撤导丝，导丝彗星尾征消失，见平行管征；⑥封堵器的释放：封堵器左室面释放前，在TEE监测下估测伞释放是否会影响二尖瓣、主动脉瓣瓣膜功能和反流情况。释放左室面伞后0～180°在四腔心切面、五腔心切面、左室长轴切面、主动脉根部短轴切面评价有无残余分流及主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流情况举例。对于使用偏心型封堵器的患者，注意左室大动脉短轴切面左室面伞的金属蒂位于远离主动脉瓣侧，在四腔心切面，位于前方。满意后，释放后右室面伞，0～180°多切面再次评价有无残余分流及主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流情况，牵拉封堵器，判断是否牢靠。⑦术者要求：TEE操作者要求操作熟练，三维空间想象能力强。外科医生熟悉心脏的解剖结构，有一定的超声心动图知识，以便实时与超声医生交流协作。另外，术者的手感和悟性也很重要。

总之，经胸小切口VSD封堵术作为治疗VSD的一种新方法，具有较为满意的近期疗效，且与其他治疗方法相比具有一定的优点。TEE对行经胸小切口VSD封堵术病例的选择、术中封堵器放置的指导、术后疗效的评价有重要意义，但远期疗效尚待观察。

[1]王纯正，徐智章.超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：106.

[2]袁奇，黄向阳，杨冬妹，等.经胸超声心动图对室间隔缺损介入治疗适应证选择的应用价值 [J].中国介入影像与治疗学，2008，10（11）：1024－1025.

[3]泮思林，邢泉生，荣佑宝，等.食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术的疗效分析[J].中国超声医学杂志，2008，24（5）：459－461. [4]万连壮，应朝晖，姜万维，等.经食管超声心动图在膜周部室间隔缺损镶嵌治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2010，24（5）：459－461.

[5]Amin Z,Gu X,Berry JM,et al.Perventricular closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg,1999,68(1):149-153.

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[7]李田昌，胡大一，边红，等.膜周部室间隔缺损介入治疗的中远期疗效[J].中华医学杂志，2005，40（10）：2846.