18F-FDG PET-CT在寻找转移瘤原发灶中的临床价值

葛 冉，赵丽霞，田 蓉，苏鸣岗，李 林

（1.四川大学华西医院核医学科，四川 成都 610041；2.解放军251医院肿瘤二科，河北 张家口 075000）

近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年升高，不明原发灶肿瘤（Unknown primary tumor，UPT）也随之增多。据文献报道，UPT占恶性肿瘤病例总数的0.5%～9%，而只有20%～27%的病例在死亡前能够明确原发灶的具体部位[1]。临床上UPT进展迅速且易早期播散，患者中位生存期仅为2～10月[2-3]。因此，UPT不仅严重危害患者的生命健康，还影响肿瘤临床分期及后续治疗方案的制定。对于UPT，传统影像学方法只能检测到20%～35%的原发灶，即使尸检也只能找到30%～82%的原发灶[4-5]。PET-CT集功能显像和解剖显像于一体，不仅可以提高原发灶的检出率，显著改善患者预后，而且还可以检出常规检查方法所没有发现的局部或远处转移病灶[6]。本研究目的在于评价18F-FDG PET-CT在寻找转移瘤患者原发灶中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入 2007年 6月—2010年 8月在我科行PET-CT全身显像的164例UPT患者，其中男93例，女71例，年龄17～79岁，平均53.46岁。

纳入标准：①既往无恶性肿瘤病史；②经病理学检查诊断为UPT而经其它检查，包括常规影像学及实验室等检查尚未发现原发灶；③随访时间至少半年且资料完整。按以上标准根据转移瘤病理类型将患者分为4组，分别为：腺癌87例，鳞癌37例，未分化癌30例，其余病理类型10例（小细胞癌5例，恶性黑色素瘤3例，腺鳞癌2例）。转移瘤所在部位分别为：淋巴结84例，骨47例，恶性浆膜腔积液23例，其余部位10例（肝3例，脑2例，脾、胸壁、腹壁1例、卵巢、甲状腺各1例）。

PET-CT检出的肿瘤原发灶均经病理学或随访证实，随访结果包括其它常规影像学（包括CT、MRI等），肿瘤标志物、免疫组化等各项实验室检查，鼻咽镜、胃镜、肠镜等各种内镜检查及临床综合分析判断最终确诊。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器和试剂

采用荷兰飞利浦GEMINI GXL PET-CT，同机配置16层螺旋CT，18F由日本住友回旋加速器生产，18F-FDG由北京派特合成模块生产，放化纯>95%。

1.2.2 检查前准备

检查前禁食6 h以上，注射显像剂前常规要求血糖<8.3 mmol/L，按单位体质量静脉注射18F-FDG 3.7～5.55 MBq/kg（0.1～0.15 mCi/kg）后嘱患者于安静舒适的暗房静卧1 h，排空膀胱后行PET-CT扫描。

1.2.3 PET-CT扫描

患者保持仰卧位，闭眼、平静呼吸，常规扫描范围自颅顶至股骨中段，特殊病种 （如可疑病变在下肢）则扫描范围扩大至足底。首先进行CT定位，然后常规进行40 mAs低剂量螺旋CT扫描。

扫描参数：电压120 kV，电流40 mAs，诊断剂量CT视体位酌情增加至150～200 mAs，层厚5 mm，螺距0.938。同一范围内的PET图像使用3D模式采集，一般扫描9～11个床位，每床位采集1.5 min。

全身PET-CT扫描结束后，采用响应线图像重建（LOR）方法进行图像处理，获得PET、CT的横断面、冠状面及矢状面图像，并使用CT数据对PET图像进行衰减校正，PET-CT融合图像通过Syntegra软件合成。

1.3 图像分析

由2位具有核医学大型设备和CT上岗证的核医学科医师采用双盲法读片，采用目测法及半定量分析法 （标准化摄取值，Standardized uptake value，SUV）相结合进行综合判断。

目测法：选取纵隔和肝脏放射性摄取作为参照。低于纵隔定义为低度摄取，介于两者之间为中度摄取，高于肝脏为高度摄取。恶性病变放射性摄取一般轻度或明显高于肝脏。

半定量分析法：选择最大标准化摄取值（SUVmax）＞2.5作为判定恶性病变的标准。

综合目测及SUV测定结果做出相应判断，结论不同时相互讨论后达成一致。

1.4 数据分析及处理

采用SPSS 17.0软件包对各主要病理类型转移瘤原发灶检出率进行两两比较χ2检验，P＜0.05表明有统计学意义。

2 结果

2.1 PET-CT在寻找转移瘤患者原发灶中的诊断价值

PET-CT共发现原发灶患者86例，包括真阳性84例，假阳性2例。真阳性病例中，肺癌49例，鼻咽癌9例，食管癌5例，肝癌、肾癌、胰腺癌、乳腺癌各3例，胃癌2例，口咽癌、直肠癌、上颚癌、卵巢癌、扁桃体癌、甲状腺癌、右大腿恶性黑色素瘤各1例。2例假阳性病例PET-CT分别诊断为胃癌和喉咽癌，后经胃镜及喉咽镜检查排除恶性病变；PET-CT未发现原发灶患者78例，包括真阴性71例，假阴性7例（分别为肺癌4例，肝癌、食管癌、左足恶性黑色素瘤各1例）。

最终结果中，113例经病理学检查证实，51例经随访证实。经计算得知，PET-CT对原发灶总检出率为51.2%（84/164），诊断的特异性97.3%（71/73）、敏感性为92.3%（84/91），准确度94.5%（155/164）、阴性预测值91.0%（71/78）、阳性预测值97.7%（84/ 86）。

2.2 PET-CT在寻找各病理类型转移瘤患者原发灶中的诊断价值

转移性腺癌87例：PET-CT发现原发灶48例。47例为真阳性，分别为肺癌34例，乳腺癌3例，肝癌、胰腺癌、胃癌各2例，肾癌、卵巢癌、上颚癌、甲状腺癌各1例。1例PET-CT诊断为胃癌，后经胃镜下取活组织病理学检查证实为胃炎；PET-CT未发现原发灶39例：真阴性36例，假阴性3例（病理学检查证实分别为肺癌2例，肝癌1例）。最终结果中，59例经病理学检查证实，28例经随访证实，PET-CT检出率为54.0%（47/87）。

转移性鳞癌37例：PET-CT发现原发灶22例，其中真阳性21例，分别为肺癌10例，鼻咽癌5例，食管癌4例，扁桃体癌、口咽癌各1例；假阳性1例（PET-CT诊断为喉咽癌，患者于随访期间行多次纤维喉镜检查并取活组织病理学检查未见肿瘤细胞）；PET-CT未发现原发灶15例，其中真阴性14例，假阴性1例 （胃镜下取活组织病理检查证实为食管癌）。最终结果中，23例经病理学检查证实，14例经随访证实。PET-CT检出率为56.8%（21/37）。

转移性未分化癌30例：PET-CT发现原发灶12例，均为真阳性，分别为鼻咽癌4例，肺癌3例，肾癌2例，肝癌、胰腺癌、食管癌各1例；PET-CT未发现原发灶18例，真阴性17例，假阴性1例（随访期间患者行多种影像学及实验室等检查，经临床综合分析判断确诊为肺癌）。最终结果中，24例经病理学检查证实，6例经随访证实。PET-CT检出率为40.0%（12/30）。

转移性其它类型癌10例：5例小细胞癌，其中2例PET-CT分别诊断为直肠癌和肺癌，均为真阳性，另3例PET-CT未发现原发灶；3例恶性黑色素瘤，1例PET-CT诊断为右大腿恶性黑色素瘤，为真阳性，1例未发现原发灶，1例为假阴性 （原发灶为左足）；2例腺鳞癌，1例PET-CT诊断为肺癌，为真阳性，另1例为假阴性（原发灶为肺）。最终结果中，7例经病理学检查证实，3例经随访证实。

2.3 不同病理类型转移瘤原发灶检出率的差异

18F-FDG PET-CT对常见的3组病理类型转移瘤原发灶检出率如下：腺癌、鳞癌、未分化癌的原发灶检出率分别为 54.0%（47/87）、56.8%（21/37）、40.0%（12/30）。经两两对比χ2检验，18F-FDG PETCT对各主要病理类型原发灶检出率之间的差异无统计学意义，统计值见表1。

3 讨论

18F-FDG为葡萄糖类似物，其显像原理是绝大多数恶性肿瘤细胞具有高代谢的特点，异常增殖，糖酵解显著增加，对葡萄糖的需求增多，导致瘤细胞内大量聚集18F-FDG。由于转移瘤与原发灶具有组织学的同源性和相似的代谢特征，因此在转移瘤组织内也能大量聚集18F-FDG。18F-FDG PET-CT集功能显像和解剖显像技术为一体，有助于转移瘤患者原发灶的定位，改善肿瘤分期，降低治疗失误，对病人的预后产生积极影响，具有很高的临床应用价值。2006年美国核医学学会 （SNM）和美国放射学会（ACR）对18F-FDG PET-CT显像在肿瘤中应用的指南已明确指出，18F-FDG PET-CT显像可用于UPT患者寻找原发灶[7]。

Table 1 Detection rate of primary site between different location of cases suspected of metastatic tumor

由于转移瘤与原发灶在治疗方案上存在根本性差异，因此明确原发灶对临床治疗和预后评估具有非常重要的意义。PET-CT不仅可用于寻找转移瘤原发灶，还能检出之前未确定的转移灶，为转移瘤患者调整下一步治疗计划提供依据。Seve等[8]对总共包含221例UPT患者的10组研究作出的Meta分析结果表明，37%的患者发现了PET-CT检查前没有发现的转移灶，34.7%的UPT患者在PET-CT检查后临床治疗方案发生了改变。

PET-CT用于UPT诊断的优势主要有以下几点：①PET全身显像检查范围大，对于没有特定诊断方向的UPT具有独到的检测优势，且能检测到其它影像学检查未发现或难以定性的病灶。②PET-CT检查将寻找肿瘤原发灶与改善临床分期有机结合，一次显像即可了解肿瘤具体累及范围，对制定治疗方案有重要价值，尤其适用于可以取得较好疗效的UPT。③可通过对病灶解剖定位及功能代谢等方面的研究，揭示肿瘤的一般转移规律，为通过转移瘤部位寻找原发灶提供便利。④18FFDG PET对溶骨性转移的检出效能较优，而对于成骨性转移的检出相对不敏感，PET-CT融合影像可有效避免单独PET影像对低代谢病灶的漏诊（图1）。

图2 男，38岁，左侧颈部淋巴结活检示转移性鳞癌。图2a：PET全身显像示左侧颈部18F-FDG摄取轻度增高，SUVmax为3.51；图2b～2d：喉咽部病灶PET、CT及融合像，PET显示SUVmax为5.31，诊断为喉咽癌。半年随访期间患者多次行喉镜未见肿瘤细胞。Figure 2. Male,38 years old.Biopsy of left cervical lymph node was confirmed to be metastatic squamous cell carcinoma.Figure 2a:Whole body PET scan showed increased18FFDG metabolic activity of left cervical,with SUVmax of 3.51;Figure 2b～2d:PET,CT and fusion imaging of lesion in laryngohypopharynx with SUVmax of 5.31 was diagnosed as hypopharyngeal carcinoma.During half a year after PET-CT scan,he underwent laryngoscopes with biopsy several times,but no tumor cell was found.

本研究中，PET-CT对原发灶的检出率为51.2%（84/164）。Kwee等[9]对433例UPT患者行系统回顾及Meta分析指出，PET-CT对肿瘤原发灶的检出率为37%。郑容等[10]对54例UPT患者的研究发现，PET-CT对转移瘤原发灶的检出率达75.9%。造成国内外PET-CT对原发灶检出率存在较大差异的原因可能有如下两点：其一，可能是患者在PET-CT显像前所做的其它相关辅助检查的完善程度不同。国外学者用PET-CT寻找原发灶前基本已完善了其它相关的辅助检查，例如常规影像学、实验室等检查，而国内部分患者在行PET-CT检查前未完善其它相关检查。此外，纳入病例的构成差异也可能是另一个重要原因。国外文献报道多是研究PET-CT在探测头颈部淋巴结转移瘤原发灶中的价值，由于此类转移瘤原发灶多位于头颈部如咽隐窝、扁桃体等相对隐匿的位置，病灶体积受限，再加之头颈区域腺体分布较多，存在18F-FDG生理性高摄取可能，从而降低对原发灶的检出率，而本研究对象不仅包括淋巴结转移瘤，还有肝、骨、脑等其它部位的转移瘤。

本研究中有47.6%（78/164）的转移瘤患者未能检出原发灶。导致原发灶未能检出的原因可能有以下几点[11]：①由于血管生成不良等因素导致原发灶肿瘤细胞凋亡，无法被检出。②原发灶体积过小且位置隐匿，或原发灶和转移灶之间相距太近，由于部分容积效应及PET-CT的空间分辨率有限因而难以检出。③少数特殊类型肿瘤对18F-FDG摄取过少，对诊断造成困难。④原发灶所处部位如心肌、膀胱、肠道、脑皮质等区域放射性本底较高，掩盖了原发灶的18F-FDG摄取。

肿瘤对18F-FDG的摄取除因各种肿瘤生物学特性不同而存在差异外，还受很多其它因素如局部血流量、乏氧、激素、表皮生长因子及肿瘤周围炎症反应等影响，因此，PET-CT在肿瘤原发灶的诊断中难免存在假阴性和假阳性结果。产生假阴性的原因可能有原发灶生长缓慢、偏小且位置隐匿，或肿瘤生物学特征不典型等。PET的空间分辨率一般为5 mm左右，如果原发灶体积偏小或是位置隐匿，则有可能导致漏诊；某些肿瘤转移灶生物学特性不同于原发灶，可能出现转移灶较大，而原发灶却很小的情况。少数特殊类型肿瘤如细支气管肺泡癌、胃印戒细胞癌、肾透明细胞癌等这些肿瘤细胞分化程度较高，瘤细胞含量少，富含黏液，或分子水平的有关转运体和某些酶的特殊性，致使18F-FDG摄取减少从而导致假阴性。假阳性的产生主要与18F-FDG属于非特异性肿瘤显像剂有关，某些炎性病变、结核病灶或感染性病变等都可能较多地摄取18F-FDG而导致假阳性。本研究中，1例患者左侧颈部包块活检示转移性鳞癌，经PET-CT诊断为喉咽癌，然而随访期间患者行多次喉咽镜检查均未发现异常（图2）。因此，应用18F-FDG PET-CT对UPT进行诊断时应密切结合临床，充分重视其它检查资料进行全面分析。必要时可采用注射呋塞米后多饮水再行延迟PET-CT扫描、联用其它特异性较高的肿瘤显像剂例如11C-乙酸等进行显像、引入诊断CT消化道对比剂等措施以减少假阴性或假阳性的发生，提高肿瘤原发灶检出的准确性。

综上所述，PET-CT作为一种高效、无创的全身检查方法，集功能显像和解剖显像于一体，不仅能以较高的灵敏度、特异度检测到尚未明确的肿瘤原发灶，还有助于发现其它影像学方法所没有发现的转移灶及其它病变，显著改善了UPT患者的临床分期，为早期制定正确、完整的治疗方案提供了真实可靠的依据，对患者的预后产生了积极影响，具有重要的临床应用价值。

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