凉血化瘀利水法对系统性红斑狼疮胸腔积液的影响

温伟强 黄胜光 谭 宁 朱辉军

（广东医学院附属南山医院，广东 深圳 518052）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多种因素参与的自身免疫性疾病。约35%患者有胸膜炎，出现中等量的胸腔积液，常发生于疾病急性活动期［1］。目前多采用激素、免疫抑制剂治疗该病，但不良反应较多、见效慢。笔者近年针对SLE活动期以血热瘀毒证为多见的情况，采用凉血化瘀利水方配合激素治疗SLE伴胸腔积液。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2008年1月至2011年6月在广东医学院附属南山医院风湿科门诊或住院的符合SLE诊断标准［2］并伴有胸腔积液的患者，中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》［3］属热毒血瘀证。患者共60例，按随机数字表法随机分为两组。治疗组30例，男性 3 例，女性 27 例；年龄 17～57 岁，平均（32.05±4.16）岁；病程3个月至7年，中位病程24.5个月。对照组30例，男性2例，女性28例；年龄18～60岁，平均（31.04±4.25）岁；病程2个月至 6年，中位病程24个月。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 （1）对照组患者采取个体化治疗，以口服强的松为主，根据SLE-DAI评分及病情需要调整用量：轻度活动型每日予泼尼松≤0.5 mg/kg，每日20~40 mg；中重度活动型每日予泼尼松1 mg/kg，40~60 mg；原已确诊者，继续服用原用量。病情稳定后均严格按激素减量法渐次减量。（2）治疗组激素用量参照对照组，同时内服中药凉血化瘀利水方：水牛角片20 g（先煎），生地黄 30 g，山栀、麦冬、连翘各 15 g，白花蛇舌草12 g，茯苓、炒白术、牡丹皮、赤芍、制大黄、葶苈子、防己、大枣各10 g。每日1剂，加水300 mL浸泡30 min，水牛角片先煎30 min，再加入其他药同煎，武火煮沸后改文火煎20 min，浓缩约100 mL，每日2次温服。两组均以4周为1疗程，观察2个疗程后统计疗效。

1.3 观察方法 （1）疗效性观测。胸腔积液的症状：咳嗽、胸痛、胸闷、气急、不能平卧（采用问卷形式，每项以无、轻、中、重分别计 0、1、3、5 分）。实验室检测指标：血常规、血沉（ESR）、免疫球蛋白（IgG）、补体 C3、ANA、抗ds－DNA抗体。超声检查胸腔积液治疗前后的变化。（2）安全性观测。每次随访时进行全面的体检和肝肾功能等常规检查，观察药物不良反应并记录。

1.4 疗效标准（自拟） 治愈：治疗后主症消失，超声检查胸水完全吸收，主要化验指标恢复正常。显效：治疗后主症好转，超声检查胸水吸收70%以上，主要化验指标趋于正常。有效：治疗后主症有所改善，超声检查胸水吸收40%以上，主要化验指标数值有所下降。无效：未达到有效标准。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。计量资料以表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验；疗效评价采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后免疫学指标比较 见表2。结果表明，两组治疗后 ESR、IgG、ANA、抗 ds－DNA 抗体明显下降（P＜0.05），补体 C3明显升高（P＜0.05），且治疗组改善明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组治疗后免疫学指标比较

表2 两组治疗后免疫学指标比较

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.3 两组患者治疗前后胸腔积液症状评分比较 见表3。两组经治疗后咳嗽、胸痛、胸闷、气急、不能平卧等症状明显减轻（P＜0.05）；治疗组症状改善优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后胸腔积液症状评分比较（分

表3 两组治疗前后胸腔积液症状评分比较（分

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2.4 不良反应 治疗组4例出现不良反应，1例头晕，1例呕吐，2例上腹隐痛。对照组6例出现不良反应，2例腹痛，1例腹泻，1例恶心、头晕，2例皮肤瘙痒、皮疹。两组不良反应均较轻，均能耐受完成临床观察。

3 讨 论

胸腔积液可见于多种疾病，诊断SLE胸腔积液，应注意排除结核、肿瘤、真菌、细菌等感染。丁翔等［4］认为SLE浆膜炎患者病情活动明显、病情相对较重。Kasitanon N等［5］通过多元回归分析也发现，SLE浆膜炎同肾脏病变、血液受累、神经病变一样，是SLE患者预后较差的重要相关因素，警示对SLE浆膜炎应加强重视，及早诊治。

《金匮要略·痰饮》云“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，即是水饮停于两胁，胸胁胀满、咳唾引痛、喘咳息促者，这与SLE的胸腔积液表现极其吻合。医家多将之归属中医“悬饮”范畴，但与一般悬饮病因病机上有独特之处。SLE总由先天禀赋不足、肝肾阴虚、复加外感六淫、内伤七情所致，进而化生火毒而酿成瘀热。本病以肝肾阴虚为本，瘀热痹阻为标。瘀热痹阻是SLE活动期的基本病机［6］，瘀热结于胸胁，气机阻滞，水饮积聚胁下（胸腔）而发为胸水，治疗上应谨守瘀热痹阻的病机，故凉血化瘀利水是SLE活动期伴发胸腔积液的基本治法。

本方重用水牛角清热解毒凉血，寒而不遏，以去火之本；大黄泻热凉血、逐瘀攻坚，逐水从大便而出，二者相合，突显化瘀解毒凉血之功。生地黄味甘性寒，入肝肾经，能滋阴清热、凉血止血，补益肝肾、通利血脉；牡丹皮泻血中伏热、凉血散瘀；赤芍凉血活血、和营泄热；三药相互协同，使热清血宁而无耗血动血之虑。栀子、连翘、白花蛇舌草清热泻火凉血。葶苈子泻肺逐瘀利水，取“导水必自高源”之意，以去肺气壅滞，使水道通调；防己泻下逐水；茯苓、白术淡渗利水，固护脾胃，合大枣护正气；麦冬固护阴液、防燥热伤阴。诸药合用共奏清热解毒、凉血散瘀、泻肺利水功效。药理研究证明，葶苈子增加胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔积液的吸收［7］。凉血化瘀利水方不仅改善SLE活动期的血沉、免疫球蛋白、补体C3、ANA、抗ds-DNA抗体等病情活动指标，更能明显减轻胸腔积液，改善生活质量。与对照组比较，亦明显减少了激素用量，减轻药物的副作用。西药配合凉血化瘀利水方治疗SLE浆膜炎，突显中西医结合的优势，其作用机制值得进一步探讨。

［1］ 丁海军，徐宏亮.系统性红斑狼疮胸部病变89例影像分析［J］.医学影像学杂志，2011，21（1）：142-143．

［2］ Wallace DJ，Haha BH.Dubois Lupus erythematosus［M］.5th ed.Baltimore：Wialliams and wilkins，1997：627-633.

［3］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 （第1 辑）［S］.1993：221.

［4］ 丁翔，孙凌云，张缪佳，等.系统性红斑狼疮浆膜炎临床分析［J］.江苏医药，2011，37（5）：552-553．

［5］ Kasitanon N，Louthrenoo W，Sukitawut W，et al.Causes of death and prognostic factorsin Thai patients with systemic lupusery the matosus［J］.Asian Pac JAllergy Immunol，2002，20（2）：85-91.

［6］ 周学平，吴勉华，潘裕辉，等.周仲瑛从瘀热辨治系统性红斑狼疮的临证思路与经验［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（3）：232-234．

［7］ 周文荣.葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液［J］.浙江中西医结合杂志，2011，21（1）：39．