三种镇痛药物预防瑞芬太尼术后疼痛过敏效果比较

高志勇，盛凤莲，王 宇，罗 卿，雷 鸣，唐 莉，郭薇薇，贺 静

(成都363医院麻醉科，四川 成都 610041)

瑞芬太尼因其作用时间短患者恢复快而被广泛应用于临床，但其术毕出现疼痛过敏现象也日益突出［1］。本研究比较临床上常用的舒芬太尼、曲马多和地佐辛三种镇痛药预防瑞芬太尼引起术后疼痛过敏效果，希望能为临床上处理术后急性疼痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9～12月我院择期行腹腔镜下胆囊切除术患者80例，其中男35例，女45例，ASAI～II级，既往均无长期镇痛药服用史，无术前用药。按随机数字表法分为舒芬太尼组(A组)、曲马多组(B组)、地佐辛组(C组)和瑞芬太尼组(D组)各20例。四组患者年龄、体重、手术时间及异丙酚和瑞芬太尼的用量等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 四组患者基线资料比较

1.2 方法 患者入室后开放静脉通道，常规监测脉搏(P)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末2氧化碳分压(PETCO2)。麻醉诱导:咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，维库溴铵(商品名:万可松)0.08～0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，昂丹司琼4～8 mg静脉推注，经气管插管行机械通气。以丙泊酚复合瑞芬太尼静脉持续泵入维持麻醉，如需要间断推注维库溴铵，根据心率血压变化调整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。A、B、C组在手术结束前10分钟分别静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg，曲马多2 mg/kg，地佐辛0.1 mg/kg;D组静脉注射生理盐水5 ml。术毕给予新斯的明0.01～0.02 mg/ kg，阿托品0.01 mg/kg，拮抗肌松药的残余作用。

1.3 观察指标 记录拔管时间(指征是自主呼吸恢复，潮气量＞6 ml/kg，呼吸频率小于20次，呼之睁眼)，并分别记录拔管后10、30分钟VAS评分，同时观察不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 应用统计软件包SPSS 11.5进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采取方差分析及q检验，VAS评分比较采用轶和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组清醒拔管时间较其它组明显延长，差异有统计学意义(P＜0.05);C组清醒拔管时间短于A、B、D组(P＜0.05);B组拔管时间稍延长，但与D组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。VAS评分方面，A、B、C三组在拔管后10、30分钟评分都明显低于D组(P＜0.05)，其它三组VAS评分差异无统计学意义。术后30分钟四组均无其它不良反应。四组清醒拔管时间及术后VAS比较见表2。

表2 四组清醒拔管时间比较及VAS评分比较 (min)

3 讨论

腹腔镜下胆囊切除术因创伤小，恢复快而得到广大患者的认可，其疼痛主要来自腹壁器械操作孔、CO2及胆汁刺激腹膜等。疼痛评分正常应该在4～6分。此研究中所有患者术前均未用镇痛类及镇静类药物，术中也只用异丙酚瑞芬太尼维持，同时患者的年龄、体重及瑞芬太尼用量均无统计学意义，这样可排除患者自身及其它镇痛镇静药物的干扰。

瑞芬太尼是阿片μ受体激动剂，属于一种短效阿片类药物，主要在肝脏外经血液和组织中非特异性酯酶代谢，迅速水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，而且不依赖于器官功能。这也注定一旦停药短时间内将引起剧烈的疼痛，其疼痛机制还不明确。本研究中也出现多例患者因无法忍受疼痛而提前使用舒芬太尼配方的镇痛泵。

舒芬太尼、曲马多和地佐辛是临床上常用的镇痛药物，均为中枢性镇痛药，舒芬太尼作用于阿片μ受体，镇痛作用最强，曲马多镇痛除作用阿片μ受体外，还存在非阿片机制，即通过抑制去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的再摄取，提高脊髓中NE和5-HT水平，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路而发挥镇痛作用［2，3］。我们观察发现两者用于瑞芬太尼术后疼痛过敏都起到了良好的效果。地佐辛是阿片受体激动-拮抗药，主要激动K受体，对δ受体也有一定的激动作用，而对μ受体有不同程度的拮抗作用。而我们知道，经典的阿片受体分为μ、δ、K三种亚型，μ受体对呼吸功能可产生显著的抑制作用，包括对呼吸频率、潮气量和对CO2的敏感性等均有抑制作用。δ受体通过调节或拮抗μ受体所致的呼吸抑制而发挥其调节呼吸的作用，K受体对呼吸功能影响较小。本研究表明地佐辛组在清醒拔管时间上短于其它三组(P＜0.05)，有一定的优势，而术后10、30分钟VAS评分上与A、B两组无明显差异。

综上所述，舒芬太尼、曲马多和地佐辛三种镇痛药在预防瑞芬太尼术后疼痛过敏都起到良好的效果，而舒芬太尼可显著延长清醒拔管时间，相比较而言，曲马多和地佐辛临床上均可选择，曲马多用于抑制术后疼痛过敏经多方研究效果可靠，而地佐辛组在清醒拔管时间上短于曲马多组，因此地佐辛在预防和治疗术后急性疼痛上也是一种好的选择。

［1］王庚，吴新民.瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生［J］.中华麻醉学杂志，2007，27:389-392.

［2］Minami M，Ikeda K.Muopioid receptor-dependent and independent components in dffects of tramadol［J］.Neuropharmacology，2006，51:651-658.

［3］郑晓宁，王福华.静脉注射曲马多对瑞芬太尼全麻苏醒期不良反应及术后不适的预防作用［J］.实用医院临床杂志，2010，7(4):83-85.