双源CT冠脉显像对老年患者冠脉疾病的诊断价值

金 静，王 汝，谢蒂立，钟 萍，卢 青

(四川省医学科学院·四川省人民医院老年心脏内科，四川 成都 610072)

双源CT技术是由西门子公司在2005年12月推出的新CT技术，其特殊的工作原理显著地改进了CT对冠脉的显像质量，使其成为目前最好的冠状动脉无创检查方法。目前冠脉病变诊断的金标准——心脏选择性冠脉造影(selected coronary angiography，SCG)费用昂贵兼有创。无创且具有低心脏事件风险使双源CT在老年患者中应用受到更大的关注。本文通过分析2011年6月至2012年3月849例在我院拟诊或确诊老年冠心病患者的双源CT资料，并对照38例同期进行的选择性冠脉造影检查的结果，评价双源CT显像对老年冠心病诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院因各种原因行双源CT检查的老年患者849例，男729例，女120例，年龄(64.8 ±7.6)岁，其中38例因双源CT检查冠脉异常同期(检查时间间隔小于1月)行选择性冠状动脉造影检查，男31例，女7例，年龄(70.6±6.8)岁。

1.2 检查方法

1.2.1 双源CT检查 使用德国西门子公司双源螺旋CT(SOMATOM Definition)，两个球管的电压均为120 kV，最大电流560 mA，球管旋转/周时间为0.33 s，螺距(pitch)值设为0.2～0.43，以适应心率情况，扫描层厚0.6 mm。使用高浓度对比剂(优维显Ultravist，Iopromide，370 mg/ml)，按1.25 ml/kg从肘静脉注入，注射速率5.5 ml/s，平均扫描时间为11 s(7～13 s)。所有患者检查前均未因检查服用降低心率的药物。由2名医师分别独立进行评价。

1.2.2 经皮冠状动脉造影 采用Judkins法，应用碘海醇进行多体位的左、右冠状动脉造影。

1.2.3 图像评价 所有患者均按右冠、左主干、左回旋支、左前降支4节段血管进行分析。根据冠脉情况判断为:①冠脉显影异常:凡是冠脉管壁狭窄大于30%，或者可见明显钙化/斑块形成导致管壁显影不规则者;②冠脉阳性病变:冠脉直径狭窄≥50%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行分析。两样本率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双源CT检查结果 双源CT检查结果显示全部例患者中冠脉优势型分布为右冠优势者607例(71.50%)，左冠优势型112例(13.19%)，均衡型110例(15.31%)，见表1。发现冠脉开口异常或存在异常血管连接者10例，其中起源异常的包括右冠开口于左冠状窦3例，左主干发出副前降支、回旋支起源右冠各1例;异常连接的包括回旋支第一钝缘支－左房、右冠圆锥支－主肺动脉主干、回旋支第一钝缘支－左肺动脉、左冠第一对角支－肺动脉、前降支－肺动脉各1例。冠脉显影异常者436例(51.35%)，冠脉阳性病变者223例(26.27%)。阳性病变中单支病变97例(43.50%)，双支病变62例(27.80%)，三支病变64例(28.70%)。男女患者冠脉病变上述比例差异有统计学意义(χ2=6.72，P＜0.05)，见表2。全部患者共发现心肌桥血管279例(其中12例含2段心肌桥，其余含1段心肌桥)，占全部患者的32.86%。其中伴随冠脉异常者38例，占存在心肌桥患者的13.62%。

表1 冠脉优势型分布 (n)

表2 冠脉阳性病变分布 ［n(%)］

2.2 双源CT与冠脉造影结果对比分析 本组中38例患者因双源CT检查冠脉异常同期(检查时间间隔小于1月)行冠脉造影术检查。将两种检查结果进行对比，以冠脉造影结果为判断标准。38例患者的双源CT图像显示全部冠脉节段共152(38×4= 152)段中，除去由于严重钙化、呼吸、心率等因素导致图像欠清晰无法评价的22节段，可供评价的节段共130段(85.5%)。二者的结果对比显示:共有96个节段二者均判断排除病变，正确诊断20个阳性节段，8个节段双源CT误判为阳性，8个节段误判为阴性。与冠脉造影对比显示，双源CT对冠脉狭窄的阳性病变诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为71.43%、92.31%、71.43%、92.31%，准确度达到89.23%。另38例患者中双源CT共发现7例，共7段心肌桥血管;冠脉造影则未有发现心肌桥血管。

3 讨论

目前冠状动脉造影是评价冠脉管腔狭窄程度的金标准，是冠心病患者诊断及治疗的依据，但又是昂贵的有创侵入性操作，具有心脏事件风险，并且研究发现冠脉造影术检查后仅有大约1/3的患者需要进行介入治疗;而大量冠脉介入术后治疗患者的后期随访因冠脉造影的有创性成为难题。对老年患者而言其有创性及心脏风险性更显突出。双源CT是2005年推出心脏成像的又一革命，它同时使用两个X射线源和两个探测器实现时间分辨率、扫描速度和功率的翻倍，进一步降低放射剂量达50%，可以胜任其他机型难以完成的全心率心脏冠状动脉成像，基本摒弃了心律不齐、呼吸运动造成的运动伪影［1～4］。双源CT在老年患者的应用中情况如何值得探讨。对本研究的数据结果分析认为双源CT对老年冠脉显影具有以下特点。

3.1 双源CT是一种良好无创冠脉三维显影技术冠脉造影虽是检查及诊断冠脉病变的金标准，但其二维显示技术难于展示冠状动脉及与毗邻结构的空间定位关系。而双源CT三维显影技术则凸显其优势。本组数据提示双源CT可清晰地显示冠脉的优势型分类，还可直接显示10例患者具有的冠脉异常开口/异常冠脉连接。可见双源CT由于其直观的显示心脏冠脉的发出及走向，因此可以容易而准确发现冠脉的异常起源及流向。

在对心肌桥的检出上，双源CT更加明显的显示出其空间定位显像的优势。双源CT对心肌桥的诊断标准来自于冠状动脉与心肌的直接解剖学关系，而冠脉造影则主要依靠心肌桥影像学的间接表现，在判断标准上与双源CT有很大不同。既往病检资料对心肌桥的分析提示心肌桥的发生率为15%～85%，平均约占1/3，远远高于冠脉造影提示的心肌桥的发生率(小于10%)［5］，而双源CT对心肌桥的检出则大幅度提高。本组数据结果显示双源CT诊断的心肌桥血管的发生率达32.86%，对比结果也提示双源CT对心肌桥发现的例数明显高于冠脉造影也对该特点有强烈提示。虽然心肌桥真正导致血管严重受压使冠脉灌注明显下降者仅在少数，但心肌桥的存在影响了相应血管正常的血流动力学，冠脉内皮功能可能受影响，因此肌桥部位血管易出现冠脉斑块形成。本组数据发现心肌桥同时伴随存在相应冠脉异常显影阳性者38例，达到全部存在肌桥患者的13.62%，也对上述理论进行了证实。因为心肌桥的存在意味着心血管风险的增加，因此双源CT对心肌桥合并相应血管异常的老年患者的检出，从而发现心血管事件的高危患者是很有意义的。

3.2 双源CT对冠脉管腔狭窄的判断具有较高的准确性 Scheffel、Brodoefel等的研究均提示双源CT所显示的阶段中大约90.2%的节段可获得满意的图像，并且获得了很高的特异度和阴性预测值［6，7］。虽然我院引进该项技术时间较短，但本研究结果显示，双源 CT对冠脉病变的诊断准确率达到89.23%，并同时显示出较高的特异度(92.31%)及阴性预测值(92.31%)。老年冠心病冠状动脉病变程度重而广泛，症状常不典型，并且冠状动脉病变有随年龄增加而加重的趋势，同时老年患者常合并多种基础疾病及脏器功能障碍。无创的双源CT检查因此而成为老年冠心病高危患者筛选检查以及冠脉介入术后随访的重要手段。

总之，我们认为双源CT的冠脉成像能直观地显示冠脉的解剖关系，在老年冠心病的筛选和对病变血管的评价，粥样硬化斑块的显示等方面有其独特的应用价值。随着双源CT应用的扩展［8，9］，相信双源CT将会成为冠脉疾病诊断中非常重要的非侵袭性的检查方法之一。

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