腹腔镜与开腹手术治疗右半结肠癌的临床效果比较

李云涛，侯 康，刘 展，夏 乡，刘雁军，江山红，何 欢，古建辉，任海亮

(成都市第三人民医院普外科二科，四川 成都 610031)

腹腔镜技术虽已得到越来越广泛的应用，但是由于腹腔镜右半结肠切除术的难度较传统开腹手术高，术中需暴露肠系膜上静脉外科干并清扫其周围淋巴结，常常会造成难以控制的出血，使得该技术的应用受到一定的限制［1］。为探讨腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性与有效性，我们比较了开腹手术和腹腔镜手术治疗结肠癌的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年1月在我科诊断为结肠癌而行右半结肠根治性切除术的58例患者。纳入标准:结肠癌病理证实为腺癌;无腹腔广泛转移及远处转移;肿瘤直径＜5 cm;ASAⅠ～Ⅲ级。其中腹腔镜辅助右半结肠切除术(腔镜组)30例，传统开放右半结肠切除术(开腹组)28例。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、Dukes分期及病理分型等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 两组患者手术均遵循全结肠系膜切除和无瘤技术的原则，气管插管全身麻醉。开腹组按照《胃肠癌手术学》(第二版)的方法行右半结肠癌根治性切除术［2］。腔镜组患者取分腿平卧位，经脐穿刺建立气腹，10 mm戳孔作为观察孔，压力12～15 mmHg，脐窝左侧5 cm穿刺12 cm Trocar作为主操作孔，脐窝与耻骨联合中点、右下腹各做5 mm戳孔为操作孔。手术时手术床头低足高并向左侧倾斜20～30度，术者站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，扶镜师站于患者两腿间。术中根据情况更换位置。手术过程:①腹腔镜操作:用30°腹腔镜常规探查腹腔，明确肿瘤大小，有无侵犯浆膜，腹内脏器有无肿瘤转移及种植;明确姑息切除抑或根治切除;手术采取自内侧到外侧、自下而上的分离方法;常规探查后，助手经右侧戳孔、使用肠钳向上提起横结肠，将横结肠系膜展开，以十二指肠水平部的位置为解剖定位标志，其下即为肠系膜上血管和回结肠血管在后腹膜的投影。在回结肠动脉起始部的下方沿其走行方向用超声刀(美国强生公司生产)切开系膜，沿回结肠动脉向左、向上游离结肠系膜至肠系膜上动静脉左前方。在回结肠动静脉的根部分别用钛夹或可吸收夹夹闭后剪断。继续从肠系膜血管前方逐步向上游离，在肠系膜上动静脉右侧可见右结肠动静脉及Helen干的结肠支，分别在靠近肠系膜上动静脉处夹闭，并切断右结肠动静脉和Helen干的结肠支。再向上游离并夹闭切断结肠中动脉右侧分支。清除沿肠系膜上动脉分布的第4组淋巴结。然后，切开升结肠右侧侧腹膜，切断右膈结肠韧带，游离盲肠、升结肠及结肠肝曲;②腹腔外操作:脐上正中做约5 cm切口。先保护切口防止癌细胞种植，提出回肠，距回盲部15～20 cm处切断回肠，提出右半结肠，切断横结肠，回肠与横结肠端侧或侧侧吻合，经切口关闭系膜裂孔，放置引流管后，逐层关闭切口。重新建立气腹，检查无出血，系膜裂孔关闭确切后，结束手术。

1.3 观察项目 两组手术分别由一组相对固定且经验丰富的外科医师完成。遵循全结肠系膜切除原则，记录切除的淋巴结个数(由指定的病理科医师计数)、手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腔镜组30例手术均获成功，无中转开腹;术中出血20～170 ml;手术时间165～300 min;所有患者的肠蠕动功能均在48 h内恢复，术后24～48 h下床活动。2例肺部感染，无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生。两组术中、术后情况比较见表2。

表2 两组术中及术后情况比较

3 讨论

右半结肠的游离主要包括系膜血管的离断、系膜的游离和其他结肠固定装置的离断。其中，结肠系膜血管的离断是关键;早期开展的腹腔镜下右半结肠根治术操作顺序多是外侧入路，即先游离右半结肠，再行血管的离断，这主要是为了腔镜操作的易行，但同时也被质疑不符合肿瘤根治中需先处理血管的原则。

本研究中，全部腹腔镜手术均顺利完成，无中转开腹。传统开腹手术对肠系膜血管寻找主要依靠手的触觉;腹腔镜手术则主要依靠视觉定位，故较易辨认的肠系膜上动脉(SMV)即成为寻找系膜血管和进入外科平面的主要解剖学标志。右半结肠切除术的血管解剖，淋巴结清扫和结肠系膜后外科平面的进入和维持，都是以此为主线的。右半结肠切除术的主要外科平面位于结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙。中间入路解剖法的特点，是在解剖SMV同时，沿静脉外侧切开升结肠系膜，进入系膜后的外科平面［3］。实践证明，这一潜在间隙内无重要血管通过，只需轻柔分离就能到达升结肠旁沟结肠肝曲，既保留了结肠系膜和后方的肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全;又能做到基本不出血的操作，符合微创原则。另外，术中对肿瘤区域进行操作前即已完成各血管主干的高位结扎也更符合肿瘤根治原则，术后无瘤生存时间可明显延长［4］。

腹腔镜右半结肠癌根治术能否达到与开腹手术相同的根治效果仍存有争议，包括能否结扎血管根部，切除肿瘤两端肠管是否足够长，能否在切除相应系膜的同时清扫足够的淋巴结。这些均是腹腔镜结肠癌根治术能否达到与开腹手术相同的根治效果的关键。腹腔镜右半结肠癌根治术完全可在血管根部切断血管，切除的肠管长度、相应的结肠系膜及清扫淋巴脂肪组织和开腹右半结肠癌根治术完全一样，可完成符合肿瘤根治原则的切除［5］。由于腹腔镜的放大作用，能很好地辨认并完整切除结肠系膜后叶(Toldt筋膜)。有学者认为在肿瘤根治方面腹腔镜手术与开腹结肠癌手术的复发率相同，各肿瘤分期的总生存期与无瘤生存期相同，两种手术方式的远处转移率、病死率差异无统计学意义［6］。从手术切除范围而言，腹腔镜右半结肠癌根治术根治效果与开腹手术相同。郑民华等［7］对照研究了30例腹腔镜和34例开腹右半结肠癌手术，两者在清扫淋巴结数量和切除肿瘤上下切端长度上差异均无统计学意义。本组患者除按传统开腹手术要求切除肠管外，清扫的淋巴结数量与开腹手术相比差异无统计学意义。

腹腔镜右半结肠切除术的患者术后排气时间、住院时间均显著短于开腹组，表明腹腔镜手术具有康复快、疼痛轻等优点。Tong等［8］比较了腹腔镜与开腹右半结肠切除术后患者的情况，前者镇痛要求少，手术切口明显减小，术后康复快，并发症与开腹手术相近，但发生率低。本组腹腔镜手术的术中出血量少于开腹组，术中、术后无严重并发症发生，无手术死亡病例，术后康复快，住院时间短，表明腹腔镜右半结肠切除术是有效、安全、可行的。

［1］刘蔚东，张阳德，Gyuseog C，等.腹腔镜下右半结肠癌D3根治术［J］.中国微创外科杂志，2007，7(6):499-501.

［2］陈峻青，夏志平.胃肠癌手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:284-290

［3］于海涛，李国新，张策，等.腹腔镜中间入路法右半结肠切除术解剖学观察，［J］.中国临床解剖学杂志，2008，26(5):477-480.

［4］Park KJ，Choi HJ，Roh MS，et al.Intensity of tumor budding and its prognostic implications in invasive colon carcinoma［J］.Dis Colon Rectum，2005，48(8):1597-1602.

［5］Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomized trial［J］.Lancet Oncol，2005，6(7):477-484.

［6］曹其彬，胡三元.腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效分析［J］.中国医师进修杂志·外科版，2006，29(11):19-21，24.

［7］Zheng MH，Feng B，Lu AG，et al.Laparoscopic versus open right hemicolectomy with curative intent for colon carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2005，11(3):323-326.

［8］Tong DK，Law WL.Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon［J］.JSLS，2007，11(1):76-80.