子宫内膜癌19例临床病理分析

徐基成，余绍兰，李晓琼，王青青

(四川省妇幼保健院·四川省妇女儿童医院病理科，四川 成都 610045)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)为女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，近年来其发病呈上升趋势。EC多发生在绝经期后妇女，发病高峰年龄为50～70岁，40岁以下不足2%，但目前年轻妇女所占比例有所增加。近年来，根据EC的二元发病模型及其分子遗传学证据，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型EC，这种病理学分类对预后的判断和治疗方法的选择具有非常重要的意义［1］。本文报道19例EC，对其临床特点、病理组织学类型及免疫组织化学特点进行分析，并结合文献对其组织发生、诊断及鉴别诊断要点进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 19例为2009年6月～2011年我院临床病理诊断的EC。为诊刮或手术切除标本，经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色。免疫组织化学采用Envision两步法，第一抗体包括PCK、EP、PR、VEGF、Ki-67，个别病例增加了CD10、Vimintin、a-SMA、Desimen、a-ihibin作为一抗。第一抗体和Envision试剂盒购自基因有限公司。常规设立阳性和阴性对照。

1.2 方法 对19例EC的临床特点、病理组织学特点及免疫组织化学标记进行分析。Ⅰ型子宫内膜腺癌(子宫内膜样及黏液性)组织学分级采用WHO分级标准［2］:Ⅰ级，非角化、非桑葚化生的肿瘤实性成分≤5%;Ⅱ级，非角化、非桑葚化生的肿瘤实性成分6%～50%;Ⅲ级，非角化、非桑葚化生的肿瘤实性成分＞50%。采用FIGO病理分期。

2 结果

2.1 临床特点 19例EC年龄37～60岁，平均年龄51.6岁。其中＞50岁者10例，占55.56%。主要表现:未绝经者5例，表现为经量增多，经期延长，2例伴有阴道排液;绝经者14例，主要表现为阴道不规则出血，8例伴有阴道排液，出血量一般较少，多为淋漓不尽。

2.2 病理特点

2.2.1 巨检 19例EC，诊断性刮宫标本8例，为大量的褐色碎组织;手术切除标本11例，宫内可见直径1～2 cm不规则肿块，切面灰白间灰褐色，质脆。

2.2.2 病理组织学类型及FIGO分期 Ⅰ型EC 16例，子宫内膜样腺癌15例(Ⅰ级9例、Ⅱ级4例、Ⅲ级2例;黏液性腺癌1例);Ⅱ型EC 3例(浆液性腺癌2例，子宫内膜癌肉瘤1例)。对11例手术切除标本进行FIGO分期，ⅠA期3例、ⅠB期6例、ⅡA期2例。

2.2.3 病理组织学特点及免疫表型

2.2.3.1 Ⅰ型EC ①子宫内膜样腺癌:复杂性非典型增生癌变4例，组织学形态:在复杂性非典型增生的区域，表现为增生的腺体外形不规则，腺体密集、拥挤、背靠背、有明显结构的复杂性，腺上皮呈复层，极性消失;细胞核有明显的非典型性，表现为核增大变圆或核多形性，核仁明显，染色质呈不规则分散的凝块状;间质少，但仍保留子宫内膜间质的特征。癌变区域除上述改变外，腺体结构的复杂性更为明显，并可见搭桥、筛状结构或非角化、非桑葚化生的实性区域，细胞核的非典型性更为明显，病理性核分裂多见，间质少或纤维化(图1)。子宫内膜样腺癌Ⅰ级9例、Ⅱ级3例、Ⅲ级2例。病理组织学特点显示明显的腺体复杂性及筛状结构或/和乳头状结构，分化好的癌均显示一定程度的子宫内膜特征，分化差的癌腺体呈实性排列，但至少在某些区域存在明显的形成子宫内膜样腺体的倾向。细胞的非典型性显著，病理性核分裂多见。子宫内膜间质被纤维组织取代，并可见淋巴细胞浸润。6例伴有鳞癌分化。免疫表型:ER(+++)、PR(+++)(图2、图3)、EGFR高表达、Ki-67＞20%肿瘤细胞(+)(图4)。②黏液腺癌1例，病理组织学特征是有大量的黏液分泌，腺体密集排列，间质少，腺上皮复层，细胞明显异型性，并有间质浸润。

图1 高分化子宫内膜样腺癌病理 腺体排列密集，细胞非典型性明显，间质少并纤维化(HE×200)图2 中分化子宫内膜样腺癌，ER(++ +)(EnVision法×200)图3 中分化子宫内膜样腺癌，PR(+++)(EnVision法×200)图4 中分化子宫内膜样腺癌，Ki-67高表达(EnVision法×200)

2.2.3.2 Ⅱ型EC ①中分化浆液性癌2例，病理组织学特点:具有复杂分支的乳头状结构，伴有较宽的纤维血管轴心，乳头由明显复层细胞被覆，细胞具有高度异型性。免疫表型:p53(+)、PR(-)、ER(-)、WT-1(-);②癌肉瘤1例，癌成分为高分化子宫内膜样腺癌，肉瘤成分为同源性子宫内膜间质肉瘤，免疫表型:癌成分PCK (+)、肉瘤成分CD10(+)、Vimentin癌和肉瘤成分(+)，a-SMA(-)、Desmin(-)、a-ihibin(-)。

3 讨论

3.1 EC的临床特点 EC是妇科常见的恶性肿瘤，好发于中老年妇女。本组资料年龄分布为37～60岁，平均年龄51.6岁。＞50岁者10例，占55.56%，与文献报道基本一致［3］。未绝经者主要表现为经量增多，经期延长，部分病例有阴道排液;绝经者症状主要是不规则出血，出血量一般较少，多属淋漓出血，部分阴道排液等。

3.2 EC的病理组织学类型及组织发生

3.2.1 Ⅰ型EC Ⅰ型EC的病理组织学类型主要是宫内膜样腺癌，文献报道占内膜癌的80%以上［2，3］。本组资料为78.95%，与文献报道接近。Ⅰ型EC的前驱病变是子宫内膜增生(endometrial hyperplasia，EH)，EH最直接的原因是持续地缺乏孕激素拮抗的过量雌激素作用，和EC特别是子宫内膜样腺癌的基础原因相同。子宫内膜样腺癌的免疫表型显示EP、PR阳性，说明其为激素依赖性肿瘤。文献报道，有超过21%的子宫内膜样腺癌病例同时合并不同程度的子宫内膜增生，在内膜样腺癌中比例更高，达43%左右［2，3］。本组15例子宫内膜样腺癌，其中4例为子宫内膜复杂性非典型增生癌变，占26.67%，与文献报道基本一致。加之病理形态学上非典型增生和高分化的内膜样腺癌往往难以鉴别，进一步说明子宫内膜增生与EC有密切的关系。

3.2.2 Ⅱ型EC 浆液性癌是Ⅱ型EC的典型代表，WHO将子宫癌肉瘤归入Ⅱ型EC。本组资料浆液性癌2例，癌肉瘤1例，占EC的15.79%，与文献报道所占EC的比例相近［3］。近来有学者提出子宫内膜异型增生(endometrial glanduar dysplasia，EmGD)是Ⅱ型 EC前驱病变，其形态学特征为: EmGD的细胞核异型性程度低于浆液性子宫内膜上皮内癌(endometyail intraepithelial carcinoma，EIC)的癌细胞。目前有两种EmGD病变，即浆液性和透明细胞性EmGD，分别是浆液性癌和透明细胞癌的癌前病变;分子水平上有p53基因突变和PR/EP丢失［1，4～6］。本组2例浆液性癌，免疫表型p53阳性，PR/EP阴性表达，支持上述观点。但目前EmGD的诊断尚未在临床广泛应用，其重要性有待临床病理学进一步研究。

子宫癌肉瘤亦称子宫恶性苗勒管混合瘤(mlignant mixed mullerian tumor，MMMT)，是一种较少见的高度恶性的肿瘤，文献报道占子宫恶性肿瘤的1.5%。MMMT是由上皮和间叶两种成分组成，根据间叶成分的不同，又分为同源性和异源性两种类型，WHO将其归入特殊类型的Ⅱ型EC［2，7］。本组资料1例子宫癌肉瘤，其癌成分为高分化子宫内膜样腺癌，肉瘤成分为同源性子宫内膜间质肉瘤;免疫表型:癌成分PCK(+)、肉瘤成分CD10(+)、Vimentin癌和肉瘤成分(+)。有关MMMT的起源问题尚有争论，一种流行的学说认为，MMMT起源于一种具有多潜能分化的细胞，在受到外界刺激时，这种细胞向肿瘤转化并可向上皮和间叶两个方向分化，已有一些免疫组织化学和电镜的研究支持这一观点。近来分子水平研究发现，多数MMMT是单克隆性的，因此被认为是化生性癌［2，6、12］。本例癌和肉瘤成分Vimentin均阳性，表明肿瘤细胞具有双向分化潜能。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 子宫内膜样腺癌与子宫内膜增生鉴别 高分化子宫内膜样腺癌(Ⅰ级)必须与非典型增生及复杂性增生鉴别。子宫切除标本中若出现肌层浸润，则易于鉴别。若为诊刮标本或无肌层浸润出现，二者很难鉴别。关于高分化子宫内膜样癌诊断的形态学标准，综合文献报道有以下几点:①间质浸润:包括子宫内膜间质消失，间质的纤维结缔组织增生性反应，间质水肿或白细胞浸润等提示宫内膜间质浸润。②筛状结构和腺体内的搭桥状结构没有间质支持。③腺体融合，腺体间无间质，腺体基底膜相接形成“背靠背”。④复杂的腺体分支和腺体套腺体形成乳头状折叠，形成复杂的花边状结构。⑤细胞明显多形性，极向消失，腺体排列紊乱。然而，子宫内膜增生和内膜样腺癌在形态学、超微结构、生物化学、免疫组织化学和细胞动力学等面代表了一种疾病连续发展过程中的不同阶段。两个病变靠得越近，其形态学的鉴别就越困难。免疫组织化学标记Ki-67和PTEN的高表达对宫内膜样腺癌的诊断有一定帮助。目前，内膜非典型增生与高分化腺癌的鉴别，金标准仍然是子宫肌层的浸润［1，6，8］。

3.3.2 子宫内膜样腺癌与浆液性腺癌的鉴别 子宫内膜样腺癌随着分级升高或分化降低，可出现细胞明显异型性和多形性，但不如浆液性腺癌异型性大，其腺体的管腔狭长或不明显，核拥挤但排列较整齐，一般不形成明显的乳头，很少见管腔内游离细胞。而乳头状子宫内膜样腺癌有乳头形成，但分化高，细胞形态与浆液性腺癌区别较大。此外，内膜样腺癌几乎总伴有内膜增生的病史，镜下常见增殖内膜残留，而浆液性腺癌常见萎缩或静止期子宫内膜。免疫表型:内膜样腺癌癌ER/PR阳性表达，p53阴性表达，而浆液性腺癌则相反，有助于二者的鉴别诊断［1，6，8］。

3.3.3 子宫浆液性癌与卵巢浆液性癌累及子宫的鉴别 从HE的形态学上二者无法鉴别，诊断子宫原发浆液性癌需符合以下标准:①肿瘤主体在子宫;②卵巢的累及仅限于卵巢门部淋巴管，或仅在显微镜下见到卵巢皮质有肿瘤浸润［8］。免疫组织化学标记，原发于卵巢的(USCP)WT-1阳性，而原发于子宫的浆液性癌多数为阴性，对二者的鉴别有帮助［9］。本组2例子宫浆液性腺癌，主体瘤在子宫，没有卵巢累及，免疫表型WT-1阴性，与文献报道的诊断标准一致。

3.3.4 子宫癌肉瘤与非典型息肉样腺肌瘤的鉴别

二者同属于上皮和间叶两种成分混合的肿瘤。癌肉瘤腺体和间质均高度恶性，而非典型息肉样腺肌瘤腺上皮仅表现为轻到中度非典型性，间质成分呈肌纤维瘤样改变［1］。免疫组织化学标记Ki-67前者高表达，后者低表达，有助于鉴别诊断。本组1例EC肉瘤HE形态显示高分化子宫内膜样腺癌和子宫内膜间质肉瘤两种组织成分，Ki-67阳性率高达60%，确诊为EC肉瘤。

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