肱骨近端骨折手术治疗临床效果观察

李存佳，林志国，吕 波，肖 俊，姜晋生，刘 涛，陈 鹏，谢晓川

(1.四川省德阳市第二人民医院骨科，四川 德阳 618000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

对于肱骨近端骨折的治疗，尤其是Neer三、四部分骨折，非手术治疗肩关节固定时间长，功能评分及解剖复位差。而无论是内固定还是关节置换，术后疼痛、运动范围、解剖复位方面的表现均好于非手术治疗。目前临床上常用的方法有克氏针结合张力带、T型钢板、普通解剖型钢板(三叶草型)、肱骨近端髓内钉、肱骨近端锁定钢板(LPHP)等。近年来，关于锁定钢板治疗肱骨近端骨折已有报道［1］。本文总结我院2002年9月至2011年12月采用螺钉和普通解剖钢板或LPHP治疗肱骨近端骨折57例的手术治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年9月至2011年12月在四川省德阳市第二人民医院骨科采用螺钉和解剖钢板或LPHP治疗肱骨近端骨折57例。骨折类型根据Neer分型［2］:Ⅱ型骨折23例，Ⅲ型32例，Ⅳ型2例。其中合并肩关节脱位3例，受伤至手术时间1.5～7天，平均2.5天。普通解剖钢板组38例，男20例，女18例;年龄21～81岁，受伤原因:车祸伤15例，摔伤19例，坠落伤4例;锁定钢板组19例，男9例，女10例，年龄29～84岁。受伤原因:车祸伤9例，摔伤10例，其中合并肩关节脱位3例。

1.2 治疗方法 ①臂丛神经阻滞麻醉或全麻，取仰卧位，肩关节前侧入路，经三角肌、胸大肌间沟进入，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，三角肌牵向外侧，充分显露骨折断端，并检查肩袖损伤情况，直视下牵引并用复位钳夹住肱骨干部近端对肱骨干骺端远端闭合复位，尽量避免切开关节囊，克氏针暂时固定，骨缺损或骨质疏松明显者取髂骨支撑植骨。②选用适当长度的解剖型钢板置于大结节顶点下5 mm，结节间沟后缘10 mm。先用1枚直径3.5 mm皮质钉将钢板固定于肱骨干，安装导向器向肱骨头固定锁定螺钉至少3枚，螺钉头位于肱骨头关节面下0.5～1 cm，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。大、小结节骨折块及肩袖损伤可使用不可吸收线经钢板上的小孔缝合固定。肱骨干部超骨折线至少2～3枚螺钉固定，螺钉尽量避开骨折线，不可离骨折线太近，以免应力遮挡，钢板断裂。③选用普通解剖钢板先塑形后置于肱骨的外侧面，把肱骨头、结节部骨折块和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折块比较多时，先用克氏针暂时固定，骨干部选用皮质骨螺钉固定，头部则用松质骨螺钉固定，并保证头部有3～4枚螺钉固定。外侧皮质打孔不穿头部关节面，螺钉长短可根据测深器顺孔道顶入到肱骨头关节面下测量，不可使螺钉穿出肱骨头关节面。未在钢板固定处的较大骨折块可用螺钉固定，钢板上端不可过高，避免产生肩峰撞击征。术中骨缺损给予植骨，肩袖损伤同期修补。④术中用C型臂X射线机配合复位固定，从多个角度检查螺钉长短，以确保螺钉不穿出关节面。手术务求达到解剖复位，牢固固定，对有肩袖损伤者作同期修复。术毕肩关节被动外展、上举活动检查有无撞击征或异常活动。伤口冲洗、置引流管引流，关闭伤口。

1.3 术后处理 术后24～48小时拔除引流管，抗生素使用1～3天。术后患肢悬吊，术后第1天即开始进行肩关节前屈和外旋被动功能锻炼，术后第10天做钟摆式锻炼，术后2周开始加大活动量，术后3周增加被动内收、内旋锻炼，6周后X射线片证实有骨痂出现，即可行外展和上举主动功能锻炼。

1.4 效果评定标准 功能评定采用Neer评分［3］，包括疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.5 统计学方法 运用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组57例获得随访，随访时间4～12个月，平均8个月。

2.1 两组治疗效果 两组优良率比较差异有统计学意义(χ2=4.27，P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组术后并发症情况 锁定钢板组术后疼痛6例，无感染、断钉断板、肩峰撞击的发生。普通解剖钢板组术后疼痛5例。两组均未发生肱骨头坏死。

3 讨论

肱骨近端骨折的主要目标为恢复肩关节的正常功能，所以首先要求争取骨折的解剖复位，坚强内固定，同时要保持肩袖完整和不破坏肱骨头的血运及防止进一步破坏，提供早期功能锻炼，减少术后并发症。根据Neer肱骨近端骨折分类，对于一部分骨折稳定的两部分骨折多采用保守治疗［4］;对于不稳定的两部分肱骨外科颈骨折(骨折移位＞1 cm、成角＞45°、肱骨干向内移位经闭合复位无效者)，三和四部分骨折，大多数主张手术治疗［5］。三部分骨折手术治疗效果明显超过保守治疗，常采用切开复位钢板内固定，以获得解剖复位，早期功能锻炼的目的。四部分骨折由于粉碎严重，常合并骨质疏松，治疗争议较多，有的学者主张行切开复位内固定，而有的学者主张Ⅰ期行肩关节置换。笔者对于Ⅳ型骨折争取钢板内固定，Ⅱ期肱骨头坏死或明显影响肩关节功能的患者做人工关节置换手术。

普通钢板可塑性强，能被塑形使其适合骨折表面，近端螺钉大多固定可靠。普通钢板固定肱骨近端骨折具有以下优点［6］:①钢板具有一定的柔韧性，术中容易塑形;②钢板构型与人体肱骨近端骨折相匹配，具有很好的包含作用，适当折弯后钢板与肱骨近端之间形成包夹效应;③三叶草钢板近端形成网球拍，其顶端有长约0.3 cm带孔的尖头，术中可以将其折弯，锁入螺钉后具有铆钉样加压固定作用;④钢板近端网球拍上的钉孔可以任意角度钻入穿钉，且螺钉抗拔出力度强;⑤价格低廉，适合中低收入人群。缺点:体积大，容易压迫肱二头肌腱和对肱骨头营养血管压迫，术中剥离较多的骨膜，固定依靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦而稳定。LPHP特点:①体积小，解剖塑形，螺钉与钢板通过锥形螺钉锁定，钢板与骨形成一个内支架的结构，锁定钢板与骨膜组织有限接触，最大限度减少了对软组织的剥离和刺激，对旋肱动脉环的影响小，降低对骨折端血运的破坏;②头部锁定螺钉间相互成角，增加了抗拔出的阻力，提高了固定的稳定性。特别对老年或伴骨质疏松患者锁定钢板比普通钢板具有优越性和可靠性;③LPHP近端边缘有8个缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用缝线固定于相应的缝合孔;④其缺点头部螺钉方向单一，不允许螺钉任意成角拧入，对一些粉碎的骨块使用明显受限;锁定钢板经常出现取钉困难;价格比普通钢板贵。肱骨近端骨折只要关节部骨块通过保留大小结节可获得良好的治疗效果［7］。普通解剖钢板在中青年骨质条件比较好的Ⅱ、Ⅲ肱骨近端骨折中能获得坚强有效的稳定固定作用，且价格低廉，故很大一部分中低收入患者能够接受。锁定钢板的锁定钉尾部有螺纹与钢板孔螺纹锁定，使骨折块与螺钉钢板成一整体，不受骨质疏松影响固定效果，故LPHP适应证相对较广，特别对于骨质疏松的患者或局部螺钉钉道容易松动而可能导致退钉的骨折优先考虑使用锁定钢板。

手术治疗注意事项:①由于骨折断端的挤压，肱骨近端骨折复位后会留有明显的骨缺损，以内侧为多，必须进行植骨治疗。观察到骨缺损的情况，为了保证骨折端的接触，防止骨丢失而造成的延迟愈合，以及术后内侧塌陷，颈干角丢失，多需取自体髂骨或人工骨进行植骨。特别注意的是植骨量一定要足够，并且在老年病例手术中，由于骨质疏松，压缩后的骨缺损更大，建议采用块状骨加松质骨联合植骨的方式，据缺损大小取块状髂骨，植入缺损，再用松质骨填紧。②术中尽量保留附着肱骨头四周的关节囊及与骨片相连的骨膜，有利于供血，术后愈合快。③切断三角肌的部分止点在钢板固定后应进行缝合，以免术后出现肩关节不稳，有肩袖损伤的一定要修复。④术中注重避免引起腋神经及桡神经的继发性损伤。术中暴露需要切断三角肌时，可将起止点处或稍下约3 cm自锁骨上剥离，直到肩峰的前下方，在此部位不致损伤腋神经，如超过5～6 cm则有损伤的可能;应避免使大部分三角肌纤维与腋神经失去联结而萎缩。⑤肱骨头复位，肱骨头常不需完全显露，对于肱骨头骨折因易旋转不易固定，术中可将肱骨头先钻入一枚克氏针，利用杠杆原理转动，使肱骨头复位，并控制转动，保持肱骨头后倾150°。使骨折端达到或接近解剖复位。⑥术中在采用钢板固定时，根据骨折的情况，选用不同外形的钢板及螺钉，普通钢板需术前塑形，注重支撑钢板螺钉固定要对骨折块做到切实有效。术中钢板应安置在前外侧，钢板上端不宜超过肱骨头软骨面及肱骨大结节上界，以免造成撞击综合征。同样旋入肱骨头之螺钉不宜越过肱骨头软骨面，以免影响关节活动。骨折复位过程中应以肱二头肌长头腱为标志，恢复结节间沟平滑，置放内固定物时应避免阻碍肱二头肌腱滑动和肩关节活动而影响肩关节功能。螺钉不要误入骨折线，使固定强度大大减低，钢板容易断裂。⑦早期被、主动功能锻炼对肩关节术后的功能恢复至关重要［8］。功能锻炼应根据骨折的分类、复位、固定情况及肩袖与关节囊的损伤情况，先轻后重、循序渐进地进行，绝不能盲目提倡早期负重活动［9］。术后将注意事项详细向患者交代，并定期复查X射线片，避免过早过晚及不恰当的锻炼。内固定确实者麻醉反应消失后即可鼓励患者患肢行非对抗阻力的活动，首先是上臂肌肉的等长收缩和腕关节以及肢体的活动，逐步过渡到肩关节的活动。

［1］周蔚，罗从风，翟伟韬，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1):1.

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［4］胡阿威，夏春明，何正华，等.锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折46例疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):135.

［5］黄强，王满宜，荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(3):159.

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［7］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.卢世壁主译.济南:山东科学技术出版社，2002:2231-2234.

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［9］李敏，李小红.肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端三、四部分骨折的术后康复［J］.实用医院临床杂志，2005，2 (4):93-94.