脓毒症患儿低蛋白血症与降钙素原的相关性研究

李运璧，李建超，朱小石，李 波，李梦妮，黄 勇，陈丽娜，邓俊超

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 610072)

脓毒症是由感染所诱发的全身性炎症反应(SIRS)，进一步发展可导致严重脓毒症、脓毒症性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，是儿科重症监护病房(PICU)中危重患儿死亡的常见原因之一。据推算我国每年可能有300万例患者发生脓毒症［1］，其病情危重，病死率很高，是ICU所面临的医学难题之一。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)已被公认为目前最敏感和最有特异性的脓毒症诊断指标，在脓毒症早期诊断、判断病情的程度、监测病情发展、预测预后方面均有其独特之处，具有广泛的临床应用价值。脓毒症患者大多出现程度不等的低蛋白血症，但目前对其发病机制报道甚少，有学者认为感染时低蛋白血症与白蛋白分解代谢明显增快及肝脏合成减少有关，然而，许多原先营养状况良好的患者在创伤或感染后3～5 d，白蛋白浓度下降10～20 g/L，而血清白蛋白的半衰期平均为17 d，很难单独用白蛋白合成减少来解释白蛋白浓度的快速下降。本研究应用脓毒症敏感的炎症指标来评价疾病的轻重程度，分析其与血清白蛋白水平的关系，探讨脓毒症患儿低蛋白血症与炎症指标的相关性，为脓毒症患儿发生低蛋白血症的可能机制提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年8月至2012年6月入住我院儿科PICU的符合脓毒症诊断标准［2］患儿52例，其中男32例，女20例，年龄2月至10岁，严重脓毒症15例，非严重脓毒症37例。并收集同期PICU住院的危重症非脓毒症患儿30例作为对照组，男18例，女12例，年龄2月至9岁。严重脓毒症15例中重症肺炎4例，病毒性脑炎3例，化脓性脑膜炎和感染性休克各2例，重症肺炎并急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎并先心病、尿路感染、阑尾切除术后各1例。非严重脓毒症37例中重症肺炎20例，病毒性脑炎6例，化脓性脑膜炎3例，重症肺炎并先天性心脏病、腹泻各3例，皮肤化脓性感染2例。对照组中，支气管肺炎10例，癫痫持续状态、心血管疾病、病毒性脑炎各3例，药物中毒、川崎病、腹泻、喉炎伴喉梗阻各2例，颅内出血、消化道出血、白血病各1例。3组患儿性别、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。52例患儿按血浆白蛋白水平的高低分为:白蛋白正常组(＞35 g/ L)13例，轻度低蛋白血症组(30～35 g/L)18例，重度低蛋白血症组(＜30 g/L)21例。

1.2 检测方法 所有患儿均在入院30 min内采集静脉血送检，测定血清 PCT水平和血清白蛋白水平，根据文献将PCT水平分为四级:＜0.5、0.5～、2～、≥10 ng/ml，PCT≥0.5 ng/ml为阳性。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法检验，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用非参数和Pearson相关分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 严重脓毒症、非严重脓毒症及对照组的血清白蛋白水平 严重脓毒症、非严重脓毒症及对照组患儿血清白蛋白浓度分别为(29±5)g/L、(32±6)g/ L、(36±5)g/L，3组间比较差异有统计学意义(F= 10.579，P＜0.001)。脓毒症患儿白蛋白水平均低于对照组，严重脓毒症组白蛋白水平又低于非严重脓毒症组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。严重脓毒症组、非严重脓毒症组的重度低白蛋白血症患儿比例均高于对照组(P＜0.05)，但严重脓毒症组与非严重脓毒症组间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 严重脓毒症组、非严重脓毒症组及对照组的血清白蛋白水平［n(%)］

2.2 不同血清白蛋白水平患儿 PCT含量比较轻度、重度低蛋白血症和PCT水平均高于正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，而重度低蛋白血症组明显高于轻度低蛋白血症组(P＜0.05)，详见表2。PCT含量与白蛋白水平呈负相关(r =－0.291，P＜0.05)，见表2。

表2 不同白蛋白水平脓毒症患儿PCT含量比较 ［n(%)］

2.3 不同血清白蛋白水平患儿的脏器功能衰竭受累情况 重度低蛋白组合并多器官功能衰竭12例(12/21)，中度低蛋白组合并多器官功能衰竭共7例(7/18)，正常蛋白组合并多器官功能衰竭共3例(3/13)。重度低蛋白血症合并脏器功能衰竭的发生率明显高于白蛋白正常组(P＜0.05)。脓毒症患儿发生胃肠功能障碍20例(38%)，对照组3例(10%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

血清白蛋白在肝细胞内合成，之后迅速释放于肝脏淋巴系统或肝窦。白蛋白是血浆中最丰富的蛋白，占血浆总蛋白的2/3，它在维持血浆胶体渗透压及转运大分子方面起重要作用。低白蛋白血症时可严重损害器官的结构及功能，但因血清白蛋白半衰期为17 d，血清白蛋白不会在短时间内明显降低，因而临床上通常不作为危重病的常规监测项目，它在临床上的重要性，往往会被人们所忽略。但本研究显示，脓毒症患儿早期可发生低蛋白血症，严重脓毒症组白蛋白水平较非严重脓毒症组、对照组明显降低，且重度低蛋白组合并多器官功能衰竭的发生率较正常蛋白组明显增高，提示低蛋白血症与病情严重程度及患儿的预后呈一定相关性，白蛋白水平越低，病情越重，预后越差，与文献报道一致［3，4］。有分析资料指出，血清白蛋白浓度每下降10 g/L，患儿病死率上升89%［5］。因此，在危重患者诊治过程中，监测血清白蛋白的水平尤为重要。

脓毒症患者在发病早期出现低蛋白血症的发生机理目前尚未完全阐明。在严重感染情况下清蛋白的合成数量减少，合成速度也会显著减慢。李维勤等［6］用125I标记人体白蛋白，发现感染病人白蛋白的分解和分布较健康受试者明显增加，提示在感染条件下，血清白蛋白从血管内到血管外的分布速率明显增加，白蛋白的分解速率也显著增加，另有学者研究发现白蛋白的丢失与其半衰期缩短有关［7］。而本组资料显示，脓毒症患儿较对照组血清白蛋白水平明显下降，且脓毒症的炎症感染指标PCT与白蛋白水平呈负相关，重度低蛋白血症组PCT高于轻度低蛋白血症组及正常白蛋白组，即感染越重，血清白蛋白水平越低，提示脓毒症患儿发生低白蛋白血症的原因除与以上因素有关外，尚有可能由于严重感染导致机体炎症介质大量释放，使毛细血管通透性增加，血清蛋白渗漏入血管外，且炎症感染使肠道黏膜破坏，肠道通透性增加，使大量白蛋白渗漏入肠道外，最终导致低蛋白血症的发生［4］。感染时瘤坏死因子IL-1、IL-6等炎症介质作用于肝细胞，可抑制白蛋白mRNA表达，导致肝脏合成能力下降［8］;此外，机体在严重应激状态下，肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性相蛋白(如C-反应蛋白等)，致白蛋白水平低下。危重病患儿机体代谢增加，对能量底物需求随之增加，白蛋白也可以在代谢途径中被作为能量物质所利用，提供ATP。近年来还有学者发现消化道是造成白蛋白丢失的另一个重要的部位，有时由蛋白丢失性肠病引起的低蛋白血症比由肝脏疾病或肾脏疾病引起更为严重，临床发现在感染时，炎症细胞因子释放增加，破坏肠黏膜，肠道通透性增加，导致蛋白丢失。Iwasa等［9］研究中发现病毒感染可激活免疫系统，可影响肠道结构的完整性并增加血管通透性，从而使蛋白从肠道丢失。本研究发现脓毒症患儿胃肠功能障碍发生率较非脓毒症患儿明显增高。因此，脓毒症患儿的炎症感染可能使肠道黏膜破坏，通透性增加，造成蛋白部分丢失而导致低蛋白血症的发生。

在既往的临床工作中，白蛋白仅作为营养指标看待，但临床上及最近文献均提示血清白蛋白浓度与病情严重程度和病死率有密切关系，且低白蛋白血症可作为疾病发病率和死亡率的一个独立危险因素［5］，低蛋白血症也被看成是急性感染的一个常见特征。本研究从临床上分析脓毒症患儿低蛋白血症与炎症指标的相关性，从而探讨感染性疾病致低蛋白血症的可能机制。因此，临床医生对脓毒症患儿要注意早期检测血清PCT水平和血清白蛋白水平，同时注意监测其变化，以更好地判断病情、评价疗效和估计预后，提高治愈率。

［1］盛志勇，姚咏明.脓毒症与多器官功能障碍综合征［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(10):653.

［2］中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊学分会儿科组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿科感染性性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案［J］.中华儿科杂志，2006，44(8):596-598.

［3］周继红.低蛋白血症对全身炎症反应综合征患者预后的影响［J］.山东医药，2008，48(34):98-99.

［4］范江花，祝益民，张新萍.脓毒症患儿低蛋白血症与CRP及PCT的相关性［J］.中国当代儿科杂志，2010，12(11):870-873.

［5］Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，et al.Hypoalbumin-emia in acute illness:is there a rationale for intervention a meta-analysis of cohort studies and controlled trials［J］.Ann Surg，2003，237(3):319-334.

［6］李维勤，王新颖，朱虹，等.严重感染患者血清白蛋白分解和分布动力学研究［J］.中华外科杂志，2003，41(6):423-426.

［7］Spiess A，Mikalunas V，Carlson S，et al.Albu-min kinetics in hypoalbuminemic patients receiving total parenteralnutration［J］.JPEN J Parenteral Enteral Nutr，1996，20(6):424-428.

［8］钱素云，刘娟.脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克患儿血清白蛋白水平与预后关系的研究［J］.中华儿科杂志，2012，50(3):184-187.

［9］Iwasa T，Matsubayashi N.Protein-loosing enteropathy associatedwith rotavirus infection in an infant［J］.World J Gastroenterol，2008，14 (10):1630-1632.