B超与宫腔镜诊治子宫异常出血的价值

张 帅 刘世兰 张艳军

(辽宁省朝阳市中心医院妇产科，朝阳 122000)

·临床论著·

B超与宫腔镜诊治子宫异常出血的价值

张 帅 刘世兰 张艳军

(辽宁省朝阳市中心医院妇产科，朝阳 122000)

目的 探讨宫腔镜联合B超检查在诊断子宫异常出血中的应用价值。 方法 2008年1月～2010年12月，采用宫腔镜检查联合诊断性刮宫或定位活检诊断子宫异常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)528例，宫腔镜检查对可疑病变直视下活检病理作为诊断宫内病变的金标准。 结果 本组均顺利行宫腔镜检查，病理诊断子宫内膜癌10例，内膜增生198例，内膜息肉104例，子宫肌瘤或腺肌瘤121例，子宫内膜炎63例，妊娠机化组织16例，分泌期内膜16例。以分泌期内膜为病理阴性，其余需进一步处理者为病理阳性，B超诊断的准确率、灵敏性、特异性分别为90.3%(477/528)、92.6%(474/512)、18.8%(3/16)，宫腔镜分别为96.6%(510/528)、99.2%(508/512)、12.5%(2/16)，宫腔镜的准确率和灵敏性明显高于 B 超(χ2=16.886、28.701，P=0.000)，二者特异性差异无显著性(χ2=0.000，P=1.000)。 结论 AUB 均应先做 B 超检查，了解盆腔大致情况，如不能除外内膜病变，均应在宫腔镜下活检，获得病理诊断，有针对性地治疗。

宫腔镜; 子宫异常出血; 诊断性刮宫

宫腔镜技术现已广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗，子宫异常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是宫腔镜检查最为常见的适应证。宫腔内良性病变多数是子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生，其特征各有不同［1］。医生的经验及技术、器械的性能不同，诊断的准确性相差甚远。2008年1月～2010年12月，我院采用宫腔镜检查联合诊断性刮宫或定位活检诊断AUB 528例，为探讨宫腔镜在诊断AUB中的应用价值，现回顾分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组528例，年龄26～65岁，(44.5±8.2)岁。

16例停经8～16周(平均11周)行人流或药流后阴道淋漓流血1～4周，平均2周，B超示宫腔内强回声1.0 ～7.0 cm，平均3.5 cm。

484例有月经过多和(或)月经频发，应用避孕药或止血药治疗无效。B超提示子宫内膜增厚353例(72.9%)，宫腔异常回声 92 例(19.0%)，未见异常39例(8.1%)。贫血101例，血红蛋白65～109 g/L，平均 89 g/L。

绝经后28例中，阴道流血14例，B超示子宫内膜增厚9例(5～23 mm，平均8 mm)，宫腔内低回声占位4例，未见异常1例;阴道排液7例，B超示子宫内膜增厚3例(5～18 mm，平均7 mm)，宫腔内低回声占位3例，未见异常1例;无症状7例，B超示子宫内膜增厚4例(5～8 mm，平均6 mm)，宫腔内低回声占位3例。

均经妇科检查及宫颈新柏氏液基细胞学检查(TCT)排除生殖道急性炎症及阴道、宫颈病变。均未行宫内节育器避孕。

1.2 方法

宫腔镜检查采用日本Olympus公司4.9 mm外径的1T软镜，视角100°;宫腔镜手术采用日本Olympus公司F27被动式连续灌注宫腔电切镜。B超采用日本阿洛卡620型，探头频率3.5 MHz。均未麻醉，10例绝经患者因宫颈条件差而术前3小时阴道置米索前列醇200μg。膀胱截石位，常规消毒铺巾，5%葡萄糖作为膨宫液，膨宫压力为13.3 kPa。B超提示宫腔占位者宫腔镜检查同时B超监测。置镜后依次观察宫底、宫角、子宫前后壁、子宫颈管情况，必要时诊断性刮宫，对可疑部位定点活检并病理检查。如可疑子内膜癌，退镜时仔细观察宫颈管黏膜，并行分段诊刮。本组宫颈管均未刮出组织，仅行宫颈刮出物涂片检查。常规口服抗生素预防感染3天。

2 结果

本组均顺利行宫腔镜检查。528例AUB的宫腔镜和病理诊断见表1，B超未见异常者宫腔镜发现的子宫肌瘤直径均＜2.0 cm。487例B超异常AUB的病理诊断见表2。以病理诊断为金标准，B超和宫腔镜诊断的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率见表3，宫腔镜的灵敏性、准确率明显高于B超。

所有患者均耐受检查，术中、术后均无并发症发生。行诊刮298例，子宫肌瘤或子宫内膜息肉电切214例，妊娠组织刮宫10例、机化组织电切6例。均在B超监测下手术。子宫内膜炎抗炎1周，服用抗宫炎片2个月，无复发。子宫内膜单纯性增生、复杂性增生及轻度非典型增生口服黄体酮治疗。病理诊断子宫内膜癌即入院手术，1例宫腔镜病理为中分化腺癌，术后病理为重度非典型增生，其余术后病理与宫腔镜相同。

3 讨论

AUB是妇科门诊就诊的最常见主诉。既往门诊采用的诊断性刮宫是一种盲刮的方式，病理阳性率低。而且B超不能发现直径＜2.0 cm宫腔内占位。宫腔镜检查对可疑病变直视下活检病理是诊断宫内病变的金标准［1］。本组B超的漏诊率为7.4%(38/512)，只有宫内妊娠物残留的B超诊断完全正确(16/16)。绝经后女性无论有无症状，只要B超提示子宫内膜厚度≥0.5 cm，均行宫腔镜检查。任何年龄女性AUB药物治疗无效，均应行宫腔镜检查。对内膜增生凸起、有无异型血管以及内膜性状的识别是宫腔镜下判断子宫内膜良恶性病变的基本条件，其中异型血管相是形态学诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生的必备条件［2］。宫腔镜下发现子宫内膜不均匀增厚，且伴有污秽、糟碎组织，应怀疑内膜癌，若同时发现异型血管更有意义。本组47例宫腔镜疑诊子宫内膜癌，病理证实10例子宫内膜高中分化腺癌(Ⅰ期)，21例非典型增生，其余为4例单纯性增生伴感染，12例复杂性增生，没有内膜癌漏诊。疑诊子宫内膜癌的主要是＞45岁的围绝经期和绝经后女性，宫腔镜活检行病理学检查，是早期发现子宫内膜癌及癌前病变的最佳方法［3］。B超虽然对AUB诊断的准确率低于宫腔镜，差异有显著性，但B超能诊断宫腔外占位病变以及盆腹腔的病变，为确定恶性肿瘤的治疗方案提供依据。另外，B超检查简便、无创、经济，可作为AUB的首选。本研究B超发现异常的病例，宫腔镜均发现问题，以宫腔镜为标准，B超的阳性预测值达100%(487/487)。本组10例子宫内膜癌中B超提示子宫内膜厚度5～10 mm、10～15 mm、＞15 mm分别为3、2、5例，因此不能根据B超判断内膜癌，尤其对于有高危因素者，均应提高警惕，在宫腔镜下仔细检查、活检。无论B超还是宫腔镜，特异性均较低(＜20%)，也就是说，B超或宫腔镜未发现问题的，有4/5以上病理是有问题需要治疗的。B超正常的41例，宫腔镜发现35例(85%)有异常;宫腔镜阴性6例中，病理证实4例异常。因此，对AUB，均应先做B超检查，了解盆腔大致情况，如不能除外内膜病变，均应在宫腔镜下活检，获得病理诊断，有针对性地治疗。因此，即使超声检查没有宫内异常，仍不能排除宫腔内占位病变，且不能确诊。宫腔镜直视下观察宫腔内异常情况，包括占位性病变，如黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、妊娠物残留等，可以直接处理。对于子宫内膜病变的性质，尤其对于宫腔内没有占位性病变的内膜病变，尚需刮宫后病理检查。宫腔镜检查结合病理检查是相辅相成、不可或缺的。

表1 528例AUB的宫腔镜和病理诊断

表2 487例B超异常AUB的病理诊断

表3 B超及宫腔镜诊断子宫存在病变的评价

宫腔镜结合病理检查是诊断并治疗AUB的金标准，不要因为B超未发现问题就轻易排除子宫病变，尤其对于广大基层医院应该重视。

1 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社，2001.82，108.

2 张 颖，段 华，孔 亮，等.窄带成像宫腔镜在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值.中国微创外科杂志，2012，12(6):

3 宋力雯，吴 帆，秦锦龙，等.宫腔镜在绝经期子宫内膜增厚诊疗中的价值.中国微创外科杂志，2011，11(1):50－53.

(责任编辑:王惠群)

Hysteroscopy Combined with B-ultrasonography for the Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding

ZhangShuai，LiuShilan，ZhangYanjun.DepartmentofObstetricsandGynecology，ChaoyangCentralHospital，Chaoyang122000，China

ObjectiveTo investigate the value of hysteroscopy combined with B-ultrasonography in diagnosing abnormal uterine bleeding.MethodsFrom January 2008 to December2010，with hysteroscopy，diagnostic curettage or positioning biopsy was performed on 528 patients with abnormal uterine bleeding(AUB).Under direct vision，biopsy of the suspected lesionswasmadewith hysteroscopy;pathological assessmentwas considered to be the gold standard.Based on the pathological assessment，the accuracy，sensitivity，and specificity of B-ultrasonography and hysteroscopic diagnosis were determined.ResultsThe procedure was successfully completed in all the patients.Pathological examination revealed 10 cases of endometrial cancer，198 cases of endometrial hyperplasia，104 cases of endometrial polyps，121 cases of uterine fibroids or gland fibroids，63 cases of endometritis，16 cases of pregnancymass，and 16 cases of endometrium in secreting stage.Endometrium in secreting stage was regarded as pathological negative，the other cases thatneed further treatmentwere allmade pathologically positive.The accuracy，sensitivity，and specificity of B-ultrasonography were 90.3%(477/528)，92.6%(474/512)，18.8%(3/16)，and those of hysteroscopy were 96.6%(510/528)，99.2%(508/512)，and 12.5%(2/16)，respectively.The accuracy and sensitivity of hysteroscopy were significantly higher than B-ultrasonography(χ2=16.886，28.701，P=0.000)，but no difference existed in the specificity between the two methods(χ2=0.000，P=1.000).ConclusionsB-ultrasonography is the first step for the diagnosis of AUB，so that to primarily detect the pelvic cavity.If B-ultrasonography cannot rule outendometrial lesions，biopsy by hysteroscopy shallbe carried out for further treatment.

Hysteroscopy;Uterine abnormal bleeding(AUB);Diagnostic curettage

R711.52

A

1009－6604(2012)08－0710－03

2012－05－22)

2012－06－18)