指压胃管置管法在高龄患者中的应用及护理

孟艳秋 倪 静 卢 蓉

1.成都军区总医院干部病房，四川成都 610083；2.成都军区总医院质量管理科，四川成都 610083

高龄患者因意识不清，吞咽反射消失或者迟钝，经过口腔进食的过程中食物不能下咽，经常反复出现呛咳，故防止误吸与解决患者营养供给的唯一办法是留置胃管，临床上按照《基础护理学》常规方法置入胃管成功率低，反复插管次数多，因此，该科通过对有吞咽障碍的高龄患者采用常规法与指压胃管置管法进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该科2006年4月—2012年2月需留置胃管患者68例，年龄在78～92岁，其中脑梗死后遗症22例，老年痴呆症18例，帕金森氏病8例、气管切开10例，气管插管10例。

1.2 方法

将68人随机分为常规组和改良组。常规组采用《基础护理学》书上常规方法置入胃管；改良组采用指压胃管置管法,即:患者去枕仰卧位,头轻度后仰,保持头、颈、躯干在同一水平线上，助手以包裹纱布的开口器从臼齿处放入，撑开牙齿咬合面。有舌后坠者，用压舌板下压舌根，操作者戴无菌手套,石蜡油润滑胃管前端,从一侧鼻孔缓缓置入,约进入14～16 cm感阻力增大,胃管不能进入时，操作者用食指(左手或右手均可),伸入患者口腔,以食指探及胃管前端,并轻轻按压胃管于口咽部粘膜后壁上，以食指带动胃管向下推送,使胃管进入食管,另一手配合将胃管向内送入所需长度,然后撤出患者口腔内的手指,常规检查胃管在胃内后固定。

1.3 评判标准

①一次性插管成功的标准:胃管经鼻腔沿咽喉后壁并顺利通过咽喉部，插入到预定的长度，护士验证胃管在胃内，整个过程中不出现胃管在咽喉部反复提及拔出的重复操作。②插管时间测定:计算为患者摆体位一直到插管成功并确认胃管在胃内共花费的时间。

3.4 统计学分析

采用SPSS 10.0统计软件对相关数据进行处理，采用χ2检验和t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2组在一次插管成功率（表1）和插管时间(表2)上比较，改良组明显优于常规组，差异有统计学意义。

表1 2组患者一次性插管成功情况比较(n=34)

表2 2组患者插管时间比较[(n=34)，（±s）]

表2 2组患者插管时间比较[(n=34)，（±s）]

组别 插管时间（min）常规组改良组13±6 8±3

3 护理

3.1 置管前评估

评估鼻腔通畅情况、是否装有义齿或有无牙齿残根、颈项是否强直；评估患者脉搏、血压、血氧饱和度情况；检查患者口腔内是否有痰液。

3.2 置管中的护理

①体位摆放：去枕仰卧位。胃管在插入咽喉之前要抬高头部,使气管往下移动,增加咽腔的宽度,便于胃管顺利通过咽部后再进入食管。②气囊放气：胃管置入时，一定要对气管切开与气管插管的患者先给予气囊放气。③及时吸出痰液。痰多患者予以先吸痰再置胃管，防止痰液吸入呼吸道或者堵塞胃管，吸痰时动作应轻稳，以防损伤鼻腔和气管黏膜。

3.3 置管后的护理

①固定好胃管，用记号笔在距离鼻端前1～2cm处画上记号（因胃管使用几天后，原有的刻度画线易脱落，不能判断胃管插入深度），能够更直观地判断胃管是否脱出。②做好健康宣教，向患者家属及陪护告知患者在带管过程中避免胃管脱出或自行拔管。

4 讨论

4.1 难置性胃管原因分析

①生理原因：患者年龄大，咽喉解剖复杂；②疾病原因：意识障碍，无吞咽反射，不能配合插管，抢救治疗给予气管插管或气管切开，大手术后，术前插入胃管脱出，对身体虚弱的晚期肿瘤患者，尽管其意识形态清楚，但仍然难以有效配合；③材料原因：与以前的橡胶胃管相比，目前经常使用的硅胶胃管柔软，异物感小[2]。需要插胃管的老年患者，一般都是意识不清，或丧失吞咽功能且颈项强直，无法配合插胃管，不能在插入14～16 cm做吞咽动作，仰卧时也不能使头前倾至胸骨柄，胃管无法顺利通过会厌部，需经第2次、3次插入[2]。虽然目前临床上胃管置管方法有：常规置管法、导丝辅助置管法[3]、侧位拉舌置胃管法[4]、鼻咽喉镜下置管法[5]等。但对于年老体弱的高龄患者有一定风险和局限性。

4.2 指压胃管置管法的特点分析

食管是一个前后压扁的肌性管，位于脊柱前方，气管后方，上端在第6颈椎下缘平面与咽相续，下端续于胃的贲门，全长约25 cm，食管空虚时，前后壁贴近，粘膜表面形成 7～10条纵行皱襞，食道第一个狭窄位于食管和咽的连接处，距中切牙约15cm，采用指压法置入胃管可避开气管，将胃管紧贴咽后壁向下推送入食管，一次成功率较高，且能避免胃管误入气管或口腔内。

4.3 留置胃管中的注意事项

①插管前备好急救物品,要有心电、血压和血氧饱和度监测。②插管前先吸净病人口腔内的分泌物,防止痰液误吸；对于气管插管和气管切开患者，插管前应放松气囊，有利于胃管的插入。根据咽喉局部解剖特点:食管有3个狭窄,即颈部、支气管部和膈部。其颈狭窄即食管的起始部,在第6颈-7颈椎交界处前方,位于环状软骨下缘后方,对于气管切开患者，气管切开常在第3～4或4～5环状软骨处,当气管置入后,间接压迫了食管壁,而此处又为食管第一狭窄处,同时充盈的气囊更加重了对食道的压迫,使胃管置入受阻[6]。③意识障碍较严重的病人插管过程中如果病人无明显呛咳、呼吸困难,注意观察病人的反应,如出现口唇发绀、烦躁、呛咳、憋气、心动过速等不良反应时,应暂停插管,如误入气管应立即拔出[7]。④注意牙齿残根的保护，插管时动作轻柔，不可用力过猛，同时避开松动的牙齿。

4.4 判断胃管置入成功的方法

①抽胃液是最直接的鉴别方法,但高龄患者特别是昏迷患者有时不一定能抽出胃液。其原因:胃液量少,胃内容物甚少或无,平卧时,胃底面积大,胃液面浅,胃管口端不易触及胃液,使胃液不易抽出[8]。因此,气过水声法联合水碗法可排除胃管误入气管内[9],能准确判断胃管在胃中。

5 结语

留置胃管虽然是一项普通的护理操作，但对于高龄患者胃管插管时应综合考虑影响因素，选择最适宜的插管方法，减少患者反复插管的痛苦，提高成功率，本文介绍的指压胃管置入的方法，值得借鉴。

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[9]杨东平,龚碧波.置胃管术三种鉴别方法的应用现状[J].临床护理杂志,2008,7(6):59.