以外科为主的多学科综合治疗肺癌318例报道

瞿智祥 邓修平 卜亚军 王家祝 彭守兴 李政浩

（云南省红河州第三人民医院，云南 个旧 661000）

肺癌是世界最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年明显上升。由于其疗效差，病死率已占恶性肿瘤的首位。我院于1974年至2010年以手术为主综合治疗肺癌318例，现对全组病例的临床资料及结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组318例原发性肺癌患者中，男性308例（96.9%），女性10例（3.1%）。年龄27～76岁，平均49.7岁。有锡矿井下作业或冶炼史者212例，占66.7%。中心型肺癌134例（42.1%），周围型肺癌184例（57.9%）。

1.2 手术治疗

手术切除300例，开胸探查18例，手术切除率为94.3%。肺叶切除196例，双肺叶切除30例，支气管袖状成型肺叶切除10例，肺叶楔形切除12例，左全肺切除 42例，右全肺切除10例。

1.3 病理类型

鳞癌198例（62.26%），腺癌83例（26.1%），混合癌20例（6.3%），大细胞癌（1.6%），小细胞癌6例（1.9%），未分型4例（1.3%），癌肉瘤2例（0.6%）。

1.4 p-TNM分期[1]

0期2例（0.63%），IA期82例（25.8%），IB期80例（25.2%），IIA期31例（9.7%），IIB期48例（15.1%），IIIA期51例（16%），IIIB期12例（3.8%）。IV期12例（3.8%）。

1.5 统计学处理

采用χ2检验。

2 结 果

2.1 围手术期情况

手术死亡4例，手术切除病死率1.26%。2例分别于术后当天、术后第10d、死于急性心功能衰竭。2例术后第4d、第6d死于急性肺炎。4例死亡病例中，1例为右全肺切除，3例为肺叶切除。术后并发症脓胸4例，胸膜瘘1例，乳糜胸1例。

2.2 术后生存率

术后随访率为96.7%，失访病例按当年随访，当年死亡计算。手术切除318例肺癌病例，术后根据p-TNM分期、病理类型分别给予化疗、放疗以及生物免疫等综合治疗。术后1年、 3年、5年、10年生存率分别为89.5%（265/296），59.8%（162/271），48.6%（126/259），27.1%（61/225）。观察满5年生存率259例，其5年生存率与临床病理特征的关系见表1。

3 讨 论

外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。自1933年Graham为一例中央型肺癌患者成功实施全肺切除以来，肺癌外科治疗已经有近70年的历史。肺癌外科治疗已顺利度过了提高切除率、降低手术病死率及减少手术后并发病发生率的阶段。目前，肺癌的外科治疗技术已日臻完善，其术式几经变更，目前已基本定型，尽可能避免姑息或不完全切除；对侵犯邻近器官和结构的肺癌，应在施行肺叶切除的同时连同受侵组织器官整块切除，甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建[2]。近20年以来，肺癌外科治疗进展迅速，成就卓越，其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性，单纯外科治疗难以提高治疗效果的观点得到了外科医师的广泛认同，开始将以外科手术为主的肺癌多学科综合治疗手段有机地结合在一起，取得了良好的效果。

本组手术切除病例多为早期或胸部X线平片隐性肺癌[3,4]，甚至为粘膜下早期浸癌、病理早期肺癌表现[5,6]，P-TNM分期早。 本组结果显示不同P-TNM分期的5年生存率组间差异非常显著（P＜0.01）。此结果证实了在临床工作和研究中，P-TNM分期在判断肺癌治疗预后及指导手术后多学科综合治疗方面仍然是其他指标所不可取代的[7]，P-TNM分期是影响肺癌外科治疗预后的最重要因素。P-TNM分期早，治疗预后较佳。这就强调了手术在临床分期中的重要性，假若肺癌术中不进行系统性纵膈淋巴腺清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期肺癌当作早期肺癌看待，甚至错过了手术后多学科综合辅助治疗的机会，影响了预后。我们对I期（IA、IB）的肺癌患者行单纯手术治疗5年生存率为60.2%，肺癌外科治疗远期生存率不能提高的主要原因不在于人们不能使肺癌局部得到控制，而在于不能有效的早期发现、预防和治疗肺癌的亚临床转移和全身远处转移[8]。因此，有学者提出对早期肺癌患者进行术前化疗，有利于清除微小病灶和降低癌肿分期，提升早期肺癌治疗的预后效果[9,10]。尸体解剖发现多数再发病例并非是局部复发、而是肺外复发，这一现象明显的提示全身治疗的地位和意义，激励临床医师进一步明确术后辅助化疗的价值[11]。研究显示，新辅助化疗在肺癌的多学科综合治疗中前景诱人，但仍存在一定争议[12]。尤其是新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用依旧是当前肺癌研究的热点之一。临床试验证明对Ia期非小细胞肺癌患者术后进行化疗不但不能延长寿命，反而因化疗的毒付作用等使存活期缩短。对部分局部晚期NSCLC患者，新辅助化疗是有益的，但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍然是亟待解决的重要课题[13]，也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。但对于I，II期病例的新辅助化疗及术后辅助化疗，至今还没有可靠的证据来推荐这种治疗模式。虽然前临床试验已初步显示出良好的有益结果，最终的结论尚需大宗的临床随机试验结果出来以后，再作新的Meta分析来评价和证实[14]。

表1 259例肺癌患者临床病理特征与5年生存率的关系

手术后生存满5年的259例患者中，170例P-N0肺癌的5年生存率56.5%，与52例P-N1的38.5%，P-N0与P-N1对照，有显著差别意义（P＜0.01），P-N1与37例P-N2的13.5%，也有显著差别意义。结果证明N因素与预后关系极为重要和密切，有无P-N2可直接影响分期及预后。肺癌淋巴结转移具有跳跃性、多发性，有文献报道为达到肺癌根治手术，广泛廓清上、下纵隔淋巴结或区域脂肪等[15]。所以，必须高度重视治疗前有无淋巴结转移和淋巴结转移程度的确定，采取相应的治疗方案[16]，为手术后制定科学合理的综合治疗方案奠定重要基础。因此系统性清除淋巴结及周围脂肪组织，有利于消除癌肿局部复发、远处转移的隐患[17]。对于术前分期N2的患者，术前未予放疗者术后应给予放疗、放化疗结合，因为化疗、放疗相结合疗效优于单纯放疗[18,19]。有学者建议对N2患者术后进行纵隔放射治疗，尤其强调对手术无残留、而且术前未予放疗的N2 患者实施纵隔放疗[17]。

本组结果还显示，占数量较多的肺鳞癌5年生存率明显优于腺癌及其其他癌（P＜0.05），提示病理类型也是影响预后的重要因素。中心型肺癌5年生存率与周围型肺癌相比差异无显著性（P＞0.05），但肺鳞癌多见于中心型肺癌，而周围型肺癌以腺癌多见。进一步分析在5年生存率中，肺鳞癌患者177例，占68.%（177/259），P-TNM分期中，I-II期患者仍以鳞癌居多，这也在一定意义上为上述P-TNM分期、病理类型和肿瘤类型对预后的影响情况提供佐证，即病理分期早、中心型或鳞癌患者趋于较高的远期生存率[20]。

本组手术切除300例，有18例探查后关胸，手术切除率为96%。手术切除范围即各术式间5年生存率差异无显著性（P＞0.05），但肺叶根治性切除与姑息性切除（肺叶楔形切除）5年生存率比较48.1%、0.0%有极显著差异，说明手术切除性质是影响肺癌预后的主要因素。常规肺叶切除是肺癌外科治疗中的首选方式，其病例多为局限期癌肿，临近器官未受侵犯者。一旦癌肿侵犯临近器官，即局部晚期肺癌，以往是放弃手术或姑息切除癌肿，术后予辅助等治疗预后极不佳。现随着肺癌外科治疗新技术与新方法的开展，以及生物替代物及血管外科（体外循环） 的开展、自体肺移植手术的实施，对局部浸润较重及T4患者手术成为肿瘤胸外科手术的新亮点。通过支气管吻合重建、血管移植及替代，即保存器官功能，又达到手术切除无残留，其手术后5年生存期超过30%[21-23]。

本组有锡矿井下作业或冶炼史者，即云锡矿工肺癌占66.7%，虽然云锡矿工肺癌具有明显的职业性特征，但病程与一般人相似。手术切除后生存期明显长于肺癌的自然转归[24]。本组现尚有存活30余年的矿工肺癌术后病例。

以外科为主的肺癌多学科综合治疗概念的确立，使人们已经认识到不论是小细胞肺癌，还是非小细胞肺癌都是一种兼有局部和全身性的病变，因此想单纯依靠外科手术这一局部治疗手段来提高肺癌的整体治疗水平既是不现实也是不科学的。肺癌治疗模式已经转变成多学科综合治疗，包括外科手术、化疗、放疗、生物免疫治疗、中医中药等。那么，为进一步提高肺癌的总生存率，除关键抓肺癌的“三早”外，在肺癌的治疗方法中，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，因为根治性切除是唯一有可能使肺癌患者取得效果的治疗。关于肺癌术后多学科综合治疗，有学者做了临床试验的最终结果仅能证实术后辅助化疗能够改善术后5年的生存情况，而5年以后术后辅助化疗对延长生存的贡献越来越小，术后辅助化疗的临床疗效目前虽已经是深入人心，但依然有一些遗留的问题值得继续深思。随着时间的推移，辅助化疗的获益在逐渐降低[25]。因此，我们不得不去考虑，外科手术是肺癌多学科综合治疗的基石，胸外科医师手术的质量在其中起着决定性的作用，我们应该充分依靠循证医学的证据，综合分析选择合适的治疗策略，使肺癌的外科治疗在多学科综合治疗的模式中，逐步由标准化治疗过渡到个体化治疗，使患者生存时间更长、生活质量更好，这也是今后肺癌治疗的发展方向[26]。

[1]Detterbeck FC,Boffa DJ,Tanoue LT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136(1)：260-271.

[2]周清华,刘伦旭,刘斌,等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌[J].中国肺癌杂志,2001,4(6)：403.

[3]梁裳缇,黄绍锵,赵宝华,等.X线平片隐性肺癌(附定位诊断34例报告)[J].中华结核和呼吸系统疾病杂志,1983,6(1)：10-11.

[4]黄绍锵,梁裳缇.X线平片隐性肺癌105例报告[J].肿瘤防治研究,1997,9(1)：23-24.

[5]李维华,吴在东.肺早期鳞状细胞癌的病理学的研究[J].中华医学杂志,1979,9(10)：617.

[6]黄绍锵,梁裳缇.120例肺癌外科治疗分析[J].肿瘤防治研究,1989,16(1)：37-39.

[7]李成继,张汝刚.肺癌新的预后因素[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(6)：375-377.

[8]范伟,王晓东.肺癌的外科治疗进展[J].社区医学杂志,2008,6(1)：52-53.

[9]Prokakis CH,Koletsis EN,Apostolakis E,et al .Preoperative chemot herapy in early - stage ( stage IB - IIIA) resectable non small cell lung cancer .Is it justi fi ed ?[J].J Buon,2008,13(2)：161-168.

[10]Kunitoh H,Kato H,Tsuboi M,et al.A randomised phase II trial of preoperative chemot herapy of cisplatin - docetaxel or docetaxel alone for clinical stage IB/ II non - small - cell lung cancer：results of a Japan Clinical Oncology Group trial (JCOG 0204) [J].Br J Cancer.2008,26(99)：852-857.

[11]Thomas WS,Joseph L,Ronald BP,et al.General thoracic surgery[M].6th edition.Philadelphia：Lippincott williams & Wilkins,2005：1653.

[12]Depas T,Pastorino U,Spaggiari L,et al.Preoperativecm otherapyonnon small celllungcancer：nothingnewin N2 disease[J].J Clin Oncol,2002,20(10)：2603-2604.

[13]Raz DJ,Ray MR,Kim JY,et al .A multigene assay is prognostic of survival in patient swit hearly - stage lung adenocarcinoma[J].Clin Cancer Res,2008,14 (17)：5565-5570.

[14]闫相涛,朱辉,王慧娟,等.辅助化疗在早期可手术非小细胞肺癌治疗中的地位[J].中国肺癌杂志,2011,14(3)：281-285.

[15]李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴结廓清程度对手术根治性的评价[J].中华外科杂志,1997,35(6)：357-359.

[16]Naruke T,Goya T,Tsuchiya R,et al.Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96(3)：440 -447.

[17]杨荣杰,刘永煜.非小细胞肺癌外科治疗相关的前沿实践[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2009,30 (6)：14-16.

[18]Dillman RO,Herndon J,Seagren SL,et al .Improved survival in stage III non - small - cell lung cancer ：seven - year follow - up of cancer and leukemia group B (CAL GB) 8433 t rial [J].J Natl Cancer Inst,1996,88(17)：1210-1215.

[19]Okamoto I.Overview of chemoradiation clinical t rial s for locally ad2 vanced non - small cell lung cancer in J apan[J].Int J Clin Oncol,2008,13 (2)：112-116.

[20]瞿智祥,杨宝和,黄绍锵,等.外科治疗肺癌患者220报告[J].中国肺癌杂志,2000,3(6)：461-463.

[21]Yildizeli B,Dartevelle PG,Fadel E,et al .Result s of primary sur gery with T4 non - small cell lung cancer during a 25-year period in a single center：the benefit is worth the risk [J].Ann Thorac Surg,2008,86 (4)：1065-1075

[22]Klepetko W.Surgical intervention for T4 lung cancer with infilt ra2 tion of the thoracic aorta ： are we back to the archetype of surgical thinking?[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129 (4)：727-729.

[23]Jiang F,Xu L,Yuan FL,et al.Lung autot ransplantation tech2 nique in the treatment for cent ral lung cancer of upper lobe [J].J Thorac Oncol ,2008 ,3 (6) ：609-611.

[24]杨美玉.云锡矿工肺癌的自然转归[J].中国肿瘤临床,1989,16(3)：140-144.

[25]Arriagada R,Dunant A,Pignon JP,et al.Long-term results of the international adjuvant lung cancer trial evaluating adjuvant Cisplatin-based chemotherapy in resected lung cancer.J Clin Oncol,2010,28(1)：35-42.

[26]曹子昂.2010年肺癌外科进展评述[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011,3 (1)：42-45.