老年尿毒症患者维持性血液透析的护理干预

巫丽珍 邱秀芬

（广东省河源市龙川县人民医院血透室，广东 河源 517300）

随着年龄的增长，老年人肾脏的结构和功能都发生明显的退行性改变[1]。尿毒症往往就是在这种情况下孕育而生的。长期维持性血透患者临床上出现的并发症，病死率较高[2]。笔者通过对2008年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒症患者100例行维持性血液透析的护理进行回顾性总结分析，并与未进行干预护理100例患者进行效果比对分析，现将材料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料来自于我院2008年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒症患者200例，其中，男性135例、女性65例，年龄61～83岁，平均年龄（69.8±3.5）岁。其中，原发性高血压肾病24例，慢性肾小球肾炎16例，梗死性肾病10例，糖尿病肾病6例，慢性肾盂肾炎4例，多囊肾13例，急性胰腺炎14例，急性农药中毒7例。排除标准：①休克或收缩压低于80mmHg；②严重出血者；③严重心律失常或心功能不全不能耐受体外循环者；④未控制的严重糖尿病患者；⑤脑血管意外者；⑥恶性肿瘤晚期；⑦精神病或不合作者。

1.2 护理方法

1.2.1 透析前的护理

指导患者做好心理准备，正确讲解血液透析的方法、操作流程、争取减轻患者烦躁、焦虑或情绪波动，甚至不配合治疗。医护人员及亲属要关心、体贴患者的痛苦及心情，并利用谈心、解释、音乐疗法、放松疗法等措施，血液透析是将血液引出体外进行循环净化，人体的血液动力学随着循环而发生变化。因此要求患者在透析时要保持安静睡眠状态，避免情绪波动或谈笑聊天。尽量使患者心态趋于平静、稳定、增强战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取最佳预后。

1.2.2 透析过程中的护理

建立血液透析的血管通路，并适当固定。透析开始时血流速度要从慢（50mL/min），以后逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200mL/min。待血流量稳定后，设置好各种报警阈值。

1.2.3 动静脉内瘘护理

动静脉内瘘（做血透时每次穿刺的血管）我们称之为血液透析患者的生命线，因为它是保持有效血透和维持生命的重要通道。所以我们一定要保护好这条生命线。需要注意以下几点：

1.2.3.1 内瘘手术后

要观察纱布有无渗血，渗血多时及时与医师联系给予更换，包扎不可过紧，要抬高手术侧肢体，以防肢体水肿，内瘘术后需6～8周后方可使用，过早使用常缩短瘘管寿命。

1.2.3.2 血透结束后

针眼的压迫很重要，否则会发生血肿，直接影响下次透析和内瘘管的寿命，透析结束，拔针后迅速用无菌纱布按压针眼，然后绷带加压包扎，压力要适当，15～30min后要放松，千万不能长时间压迫，否则将引起堵塞瘘管。透析结束24h后，每天在穿刺处用热毛巾湿敷2～3次，每次30min。

1.2.3.3 透析间内瘘管的保护

人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止以此为通路输液和推注溶液，以防静脉炎。因内瘘在皮下较表浅，避免碰到尖锐物品，更要避免刀伤，有内瘘的一ā肢体尽量避免受压，避免提重物，不要在有内瘘的一ā上臂抽血和测量血压。平时应注意保持手臂清洁。要学会观察倾听血管杂音和震颤，如杂音震颤消失应怀疑血栓形成需及时到医院处理。

1.2.4 透析低血压护理

①对于不脱水的患者，在透析开始时可不放弃管路中的预冲盐水，以免血容量快速降低。②血浆白蛋白低者可在透析时输入白蛋白，以提高胶体渗透压。③可采用高钠透析液。④避免透析中进食，因透析中进食使胃肠道等内脏血管扩张，血流量增加，引起低血压。⑤低温透析可刺激皮肤导致血管收缩，有一定的预防作用。

1.2.5 饮食护理

血液透析中尽量不饮水进食，由于尿毒症患者特别是老年人会厌处于松驰状态，平卧时进食、水极易发生呛咳、吸入性肺炎，甚至窒息。另外透析中进食，使迷走神经兴奋性增强，血液分布在消化系统，使体循环血量减少，极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。①蛋白质摄入：选用优质高生物效价的动物蛋白质为主，如鲜奶、蛋、鱼、瘦肉等，补充各种必须氨基酸。植物黄豆、花生中虽然含蛋白质高，但含必须氨基酸少，不宜多吃。②热量摄入：一般情况下30～45kcal/（kg·d），根据个体差异而定。③钙及其他物质的补充：补钙、补锌和铁，及足量B族维生素④限水：一般每日控制体重增加0.5kg为宜，透析间期过多水摄入可导致水中毒和心血管并发症。⑤限钠：每天钠应限制在2～3g以内，防止高血压及心力衰竭。⑥限钾：限制钾的摄入，防止高血钾症。⑦限磷：高磷低钙可引起代谢性骨病，避免食含磷高的食物如动物心、脑、肾、肝、植物黄豆、花生等食物。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS15.0统计软件包进行处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组存活率比较

观察组1年、3年以上存活90例（90.0%）、88（88.0%），对照组75（75.0%）、64（64%），两组存活率比较差异明显，P＜0.05。两组死亡原因分析，见表1、表2。

表1 两组患者存活率及存活年限的比较[n（%）]

表2 两组死亡原因比较[n（%）]

2.2 并发症与合并症

观察组透析低血压、感染、心血管并发症、心力衰竭明显少于未接受护理的对照组，两组比较差异明显，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者并发症与合并症的比较

3 讨 论

随着年龄的增长，肾脏的结构和功能都会发生明显的退行性改变，人体的贮备功能会逐渐减弱乃至丧失，在没有额外负担的情况下，肾功能能满足人体生命活动的需要，但是没有应付突发损伤和疾病的能力[3]。所以，老年人一旦遇到意外情况，很容易导致肾功能的进一步损伤而发展为尿毒症。对于老年尿毒症患者的治疗过程，会根据不同的老年人肾病患者的病情，需要长期透析的患者要注意请专业护士来安排护理，透析护士具有专业的知识和技能，由她们协助进行家庭透析能使腹膜炎、出口感染和透析中止率明显降低。而且专业护士还能全面观察患者的病情变化，为患者制定合理的饮食和运动计划[4,5]。

常规血液透析中最常见的并发症是低血压。主要原因：是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差[6]。透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入，补充血管内的水分，使血压稳定。发生低血压后，心脑等重要脏器供血严重不足，应尽量避免[7]。此外，透析会加重老人的身体负担，所以日常的生活质量要有所提高。有些老人在洗澡、散步、到社区活动、上商店和收拾屋子等方面可能有所不便，做了腹膜透析后，这些不方便会更明显，要给予更多的关注。老年患者的腹透生存率随着年龄的增大而逐渐降低，国外资料显示，超过80岁的腹透患者的年存活率约70.5%，但即使如此，仍然明显高于血液透析。导致患者死亡的危险因素有：慢性阻塞性肺病，心脏疾病，系统性疾病，糖尿病，抑郁症和营养不良。所以良好的心理干预护理可帮助患者学会自我心理疏导，克服消极心理，增强战胜疾病的信心，延长了患者生命，提高了生活质量。

[1]吴秀清,范立明,李先群.维持性血液透析患者营养不良的原因分析和护理对策[J].现代中西医结合杂志,2008,17(22)：35-35.

[2]刘琳,李秀英,张科菊,等.维持性血液透析病人营养不良的原因分析及其护理对策[J].护理学杂志,2004,19(13)(综合版)：537-539.

[3]ImaiE,FujiiM,Kohno Y,et al.Adenosine A1 receptor antagonist improves int radialytic hypotension [J].Kidney Int,2006,69(5)：877-878.

[4]王晶,彭立人,姜枫.老年患者血液透析中发生低血压的原因及预防[J].解放军护理杂志,2008,25(7A)：85-86.

[5]张舜英,林芝,刘永文,等.老年血透患者在血液透析过程中并发心血管急症的临床分析及护理[J].专科护理,2003,l9(2)：165-166.

[6]傅笑娟,郑宏,武明,等.浅析规律血液透析患者心理因素及护理疏导[J].西北国防医学杂志,2004,25(3)：235-236.

[7]伊丽安.循证护理在预防老年血液透析低血压中的作用[J].齐鲁护理杂志,2008,14(15)：25-26.