经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析及处理体会

朱治国 谷志余 陈海 廖华

(桑植县人民医院泌尿外科 湖南桑植 427100)

经尿道前列腺电切术在我院临床工作中大量开展后,对手术效果影响最大的一个主要原因,是瘢痕导致的术后尿道狭窄。我院自2008年6月至2011年12月采取经尿道前列腺电切术(TURP)来治疗前列腺增生症(BPH)患者共416例,术后随访3～6个月,发生尿道狭窄25例,发生率6%。本研究旨在探讨经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因及处理方法。

1 资料与方法

本组416例前列腺增生症患者,年龄51～72岁,平均年龄60.2岁;病程0.6～20.0年。其中合并有急性或者慢性尿潴留病史患者有156例,178例存在有心脏、脑及肺部疾患。按照Rous标准而确诊的前列腺Ⅰ度增生患者有78例,Ⅱ度增生患者255例,Ⅲ度增生患者83例。残余尿量多为70～420mL。国际前列腺症状对患者评分(IPSS),平均约26.9分,生活质量评分(QOL)得到平均分约5.8分。临床表现常常为尿频、尿急及夜尿增多,并出现排尿费力、尿线较前变细、排尿时间显著延长、甚至造成充溢性尿失禁或尿潴留等并发症。术前所有患者均经直肠指诊检测、B超检测及残余尿量的测定、膀胱镜等检查,确诊为良性前列腺增生症。所有患者术前膀胱镜检未见尿道狭窄。所有患者均经TURP手术。术后留置F22三腔导尿管,气囊注生理盐水30～40mL并牵引,生理盐水持续膀胱冲洗。手术总的时间为30～115min,平均手术时间是62min,术后行导尿管牵拉治疗总的时间为10～20h,导尿管留置时间约2～4d,拔管后均排尿通畅。

2 结果

2例行尿道外口成形术治愈,均为尿道外口狭窄患者。9例行尿道扩张术后痊愈,尿道外口出现狭窄者1例,球膜部尿道出现狭窄者8例,(狭窄段的长度在1cm之内),采取尿道内切开术和尿道扩张术治疗后痊愈者6例,包括1例球膜部尿道狭窄患者(狭窄段长度约为1.5cm)及5例前列腺部尿道狭窄患者(瘢痕组织较少),8例前列腺部尿道狭窄(7例狭窄处瘢痕组织多+1例腺体残留)再次电切治愈。内切开及手术患者术后需定期扩张1～3个月。本组25例随访时间3～28个月,平均为14个月,随访期间25例均能排尿通畅。

3 讨论

良性前列腺增生目前治疗的金标准是经尿道前列腺电切术[1],在临床上已广泛开展,其良好的治疗效果及轻微的手术创伤已得到广大患者的认可,但仍有一部分患者会出现手术并发症,其中尿道狭窄是较为严重的并发症之一,发生率在2.1%～6.0%之间[2]。在本文术后尿道狭窄25例中,占我科同期电切手术后狭窄者的6%。尿道口是前列腺电切术后形成患者尿道狭窄的主要部位,主要位于前尿道球膜部及后尿道。尿道外口常发生于前尿道狭窄,常见原因为:(1)在手术前患者已经存在尿道外口的相对狭窄,术中医生操作不当所致的尿道外口损伤,常导致患者术后尿道外口产生瘢痕,导致了尿道狭窄加重;(2)术后留置患者的导尿管较粗,留置时间较长,牵引时间也较长,各种原因局部压迫尿道外口黏膜,加重了瘢痕组织形成,最终导致狭窄发生。后尿道狭窄常见原因有:(1)术中操作不当,电切镜鞘等手术器械对尿道的直接损伤[3];(2)在术前患者的泌尿系感染没有控制稳定,加之在手术后的护理不到位产生的感染;(3)术中操作时若过分的电凝前列腺创面,可以导致术后局部疤痕显著的增生,可造成膀胱颈部的疤痕引起的挛缩和纤维化,再严重会引起后尿道的针孔样狭窄甚至闭锁[4];(4)腺体残留。本组前尿道占28%,后尿道狭窄占72%。其中,尿道外口狭窄占12%,阴茎部尿道狭窄占16%,尿道球膜部狭窄28%,前列腺尿道部疤痕狭窄44%。发生术后尿道感染的10例患者均出现前列腺尿道部疤痕狭窄,可见在手术后发生的尿路感染可造成后尿道的狭窄。

对于怎样预防尿道前列腺电切术后,患者尿道出现狭窄,我们总结的体会:(1)在手术前应该积极的控制泌尿系的感染;(2)对于尿道外口相对狭窄患者,可术前预防性尿道外口切开;(3)进镜前,充分润滑镜鞘,操作轻柔、准确,避免操作不当而造成黏膜损伤出血等;(4)术中使用高频率电刀,局部停留时间不宜过长,膀胱颈部最好用电切环修切,避免使用广泛过度的电凝;(5)术后常规放置导尿管,术后尿管保留时间以2～4d为宜;(6)增生腺体需尽可能切除干净以免腺体残留引起梗阻。

尿道狭窄的临床治疗,要根据患者狭窄的所在部位、总狭窄长度、性质以及程度,来决定不同的手术方法。我们总结的体会:(1)尿道定期扩张是一种简单、安全、有效的治疗方法,可以作为一种主要治疗手段也可作为一种辅助手段。我们认为前尿道狭窄及尿道膜部瘢痕狭窄＜1cm的患者可以首选尿道扩张。本组中9例经尿道扩张治愈的患者中,1例为尿道外口狭窄,8例球膜部尿道狭窄(狭窄段长度为1cm以内)。(2)对于尿道扩张无效的尿道外口狭窄可以选择行尿道外口成形术。(3)有的尿道狭窄虽较长且口径很细、疤痕组织较少,但扩张术仍易造成患者新的局部创伤或穿孔,以经尿道冷刀内切开为主,再辅以定期扩张,以度过疤痕反应期,一般为1～3个月[5～6]。(4)对于患者严重前列腺部尿道狭窄多由瘢痕畸形导致,膀胱颈部常有疤痕畸形挛缩和纤维化,后尿道针孔样狭窄甚至闭锁都由于严重的瘢痕畸形所致,此种畸形应用冷刀切开术无显著效果,尿道扩张术效果也差,也易复发,须再次前列腺电切彻底切除瘢痕组织,再辅以定期尿道扩张,一般均能取得良好疗效。

综上所述,经尿道前列腺电切术后尿道狭窄主要发生于后尿道,可能与术中器械操作、术后留置尿管、感染等因素相关。治疗方法主要为尿道扩张及尿道内切开,狭窄处疤痕严重时予以再次电切,并应重视术后的尿扩随访。

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