1例外伤性膈疝的超声体会

朱巧灵

1 病例介绍

患者，男，40岁，因“腹、臀车祸伤5 h”入院。查体:神清，痛苦貌，颈软，胸廓正常。腹肌略紧张，肠鸣音减弱，骨盆挤压痛(+)，左髂骨可及骨擦感。外科诊断:(1)腹部闭合伤，肝脾破例?(2)骨盆骨折。入院后常规B超腹部探查:肝脏形态、轮廓无异常。脾脏因上腹胀气仅显示小部分，其内侧见20 mm×17 mm不规则无回声区，左中上腹见局限性不均匀低回声区，范围约75 mm×55 mm，界尚清。提示:(1)脾脏显示不完整，内侧积血?(2)左中上腹局限性低回声区(多考虑腹膜后血肿)。于凌晨0时许患者诉胸痛胸闷，呼吸困难。查体:左侧胸廓叩诊浊音，呼吸音减弱，再次急诊B超探查胸腔:左侧胸前内见范围约100 mm×88 mm弱强回声团块，界清晰，内部回声类似肝脾。超声印象:左侧胸腔内异常团块。考虑:(1)脾脏疝入胸腔?(2)不排除其他异常情况。随后急诊胸腔CT证实:(1)膈疝;(2)肺不张;(3)肋骨骨折。立即手术，术中见:胃、脾脏经左侧膈脚裂口突入左侧胸腔，还纳后修补膈肌裂口。

2 讨论

外伤性膈疝是外科少见急症，在外伤发生率为3%～5%［1］，外伤性膈疝多发生在机体遭受严重暴力损伤的人群中，多见于车祸。膈肌破例本身缺乏典型征象，受伤早期往往因不能及时诊断而延误治疗，死亡率较高。一般认为，吸气是正压的腹腔和负压的胸腔形成的压力差导致膈肌破裂，腹腔内脏器经裂口疝入胸腔，纵隔向健侧移位，引起呼吸和循环障碍，疝入物可以是大网膜、肝、肠，但最常见的是胃、脾和横结肠。右侧膈肌破裂很少见，可能是由于肝脏的缓冲作用。

胸片是术前诊断膈疝的首要方法，其主要特征为:(1)患侧膈肌抬高，典型表现为弓型影像，其实是腹腔脏器疝入胸腔的表现;(2)膈肌水平上出现新异影像，如气泡或致密影;(3)心脏纵隔向健侧移位;(4)弓形影像常伴有盘状肺不张，患侧胸腔出现液平面。大多术前可获得典型表现。而超声等辅助检查对外伤性膈疝诊断也有一定帮助［2］。但大多患者因伤情严重不易搬动，检查需等患者全身情况稳定后才能进行，便携式超声诊断仪因其灵活快捷、费用低廉，能减少危重患者搬动，多年来一直作为笔者所在医院外科闭合伤的首先筛查手段。本例外伤性膈疝为笔者超声诊断过程中的首例，虽不能确诊，但可以给临床医生提供有价值的参考意见。

［1］戴建国，李国仁．创伤性膈肌破裂［J］．临床医学，1998，18(3):23－24．

［2］何庚戎，丘长友，石德先．膈肌损伤的诊治体会［J］．临床外科杂志，1999，7(3):157 －158．