改良Shiraki术治疗小儿完全型隐匿阴茎

许丽彦 迟志广 刘 瑞 刘 洋 董峰岐 张晓强

黑龙江省哈尔滨市儿童医院 黑龙江哈尔滨 150010

尽管隐匿阴茎越来越被我们所重视，并且不断被研究产生多种术式进行治疗，然而对于阴茎皮肤缺乏的完全型隐匿阴茎，尚无一种达到共识的满意疗效术式[1]，其治疗仍是棘手的难题。2009年6月—2011年12月该院采用于改良shiraki 术式治疗52例小儿完全型隐匿阴茎，均取得满意效果，现报道如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料

该院2年半来采用改良shiraki 术式矫治完全型隐匿阴茎52例患儿，年龄1～12 岁，平均2.6 岁，均表现为阴茎外观短小，皮肤表面仅见呈鸟嘴状包皮分布，扪不到阴茎体，包皮外口狭小无法显露阴茎头。 用手向后推挤阴茎根部皮肤时有正常阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩。

1.2 手术方法

包皮外板6 点及12 点处纵向切开狭窄环，暴露阴茎头，置气囊导尿管，切开阴茎腹侧正中皮肤至阴茎阴囊交界处，于包皮内外交界处自阴茎腹侧向背侧环形切开，沿Buck’s 筋膜浅面游离，彻底切除阴茎周围纤维索带至阴茎根部，切除肉膜组织，游离腹侧至球海绵体肌，背侧至耻骨水平，充分松解阴茎体，在自然状态下阴茎完全显露于体表,必要时可切断阴茎悬韧带浅组。 阴茎皮肤背侧正中纵向切开至近阴茎根部,以背侧包皮内外板正中缝合无张力为度，这样有利于阴茎背侧皮瓣向两侧转移。 在阴茎腹侧阴茎阴囊交界处分别向两侧斜下约45°剪开阴茎皮肤1.0～2.0 cm，将两切口点对合，重建阴茎阴囊角，使阴囊皮肤上移、包皮外板延长并完整保留了系带。 根据包皮外板皮瓣长度将包皮内板3 点及9 点纵行切开,充分修剪包皮内板皮下的浅筋膜组织，使纵横方向均保持一定张力。 将包皮内外板皮瓣嵌插间断缝合成形阴茎。应用弹力网眼纱条包裹阴茎，观察阴茎头颜色，常规留置导尿管，术后5～6 d 拆除切口敷料。

2 结果

本组52 例术后半个月阴茎体水肿轻微，1 个月水肿基本消退，皮瓣血运佳，阴茎体无回缩，阴茎外形美观不臃肿，阴茎长度较术前延长3～6 cm，排尿通畅，均达到满意疗效，3 个月后随访已接近正常形态，2年随访无手术并发症。

3 讨论

随着人们对疾病的重视程度增加，因阴茎短小而就诊人数显著增多，就诊年龄不断提前，人们对治疗效果、阴茎美观程度更为关注，尤其对于完全型隐匿阴茎的治疗提出了更高要求。

为此，我们重新回顾分析了该疾病的病因、病理改变等，认为隐匿阴茎是一种由各种原因引起的阴茎不能正常显露的症状群[2]。 阴茎背侧异常增生的纤维索条及阴茎皮肤、肉膜发育异常[3]，阻碍阴茎体与皮肤的附着，造成阴茎皮肤缺乏，使阴茎体外露困难；阴茎悬韧带与阴茎的附着位置异常[4]，使阴茎受牵拉导致外伸受限，这种解剖异常是终身的，在完全型隐匿阴茎中更为常见；此外，其阴茎海绵体平滑肌纤维数量减少，纤维成分增加及组织排列改变，直接影响勃起通路中最重要的神经递质一氧化氮合酶的活性[5]，这是引起成年后的性功能异常的主要因素。

根据以上病因及病理改变我们将隐匿阴茎分为两型[6]：①部分型隐匿阴茎：阴茎皮肤呈部分缺乏，肌筋膜异常附着于阴茎体的前至中份，静息时阴茎外显长度小于阴茎体的一半，外观呈圆锥状，此型占有较小的比例；②完全型隐匿阴茎：阴茎皮肤完全没有发育，其肥厚的肌筋膜异常附着于阴茎冠状沟平面，静息时阴茎基本不外显，外观呈鸟嘴状包皮，阴茎海绵体和阴茎头发育正常。 当然要排除小阴茎、蹼状阴茎、尿道上或下裂等阴茎畸形。

小儿完全型隐匿阴茎合并包茎，存在明显包皮狭窄环，可出现反复阴茎头包皮炎，包皮清洁困难，甚至影响排尿功能造成排尿困难，因此需及早手术治疗，以免影响阴茎发育。 另外，小儿的心理发育窗是3～18 个月[7]，其外生殖器的畸形势必影响其性心理的发育，造成生理和心理上的障碍[8-10]。有学者报道的手术最小年龄为11 个月[11]，认为在3 个月龄时实施手术是安全的。 目前，大多数学者推崇隐匿阴茎的手术年龄为3～5 岁，针对完全型隐匿阴茎应将手术年龄提前为2 岁后，即已过婴儿生理肥胖期者,在入幼儿园前完成手术为佳。 由于手术治疗延迟的大龄儿童经常产生的焦虑、自悲、抑郁等消极情绪，导致性格和社会适应能力失调，甚至影响成年后的性功能。 对于2 岁以内阴茎发育不良患儿需酌情观察阴茎体发育变化而确定手术时间， 不要急于盲目手术。 此外，对于较大龄因肥胖引起的隐匿阴茎我们不手术治疗，建议健身锻炼，经减肥后有望自愈。

由于完全型隐匿阴茎皮肤缺乏使阴茎成形困难， 成为各种术式的重点研究方向，为此，大多学者只有依靠过多使用包皮内板来代替阴茎皮肤，常常造成术后包皮顽固性水肿，恢复时间漫长，远期阴茎外观难以接受。 现结合多种术式，取长补短、积极创新，采用改良shiraki 式最大限度延长阴茎皮肤治疗完全型隐匿阴茎，效果可靠，手术优点及要点如下。

将阴囊皮肤向上推进并结合阴茎背侧皮肤转移而增加包皮外板的使用，有效解决阴茎皮肤缺乏问题。 重建阴茎阴囊角，使阴茎外观更挺立、美观，不回缩。

将包皮内外板分别裁剪为2 个皮瓣并嵌插缝合以延长包皮外板，减少包皮内板使用，充分裁减皮瓣侧缘，尤其彻底修剪包皮内板皮下的浅筋膜组织，使纵横方向缝合均保持一定张力。 皮瓣转移距离短，基底宽大，血供良好。 有效防止切口挛缩、包皮顽固性水肿和赘生以及皮瓣坏死和感染。

完整保留包皮系带，必要时切除阴茎悬韧带浅组，极大解决了对阴茎伸长的束缚。

综上所述，改良shiraki 式是一种安全、理想、显效的术式，手术操作简单，益于推广应用。

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