胆石性肠梗阻11例诊治分析

何志国

(长沙市第四医院普外科 长沙 410006)

胆石性肠梗阻是指胆道结石经异常通道进入肠管并引起机械性梗阻,属胆道结石的少见并发症[1],因其发病率低,临床症状不典型,术前明确诊断困难,易于误诊。我院于1998年至2010年收治11例胆石性肠梗阻,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例11例,其中男性3例,女性8例。年龄51～79岁,中位年龄65岁。入院时无一例确诊为胆石性肠梗阻,6例有明确胆囊结石病史,2例因胆石症行胆肠内引流术,9例诊断为肠梗阻,均有不同程度的腹痛腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便肠梗阻症状。

1.2 诊断

实验室检查:3例肝功能示转氨酶轻度增高,5例有贫血及低蛋白血症表现,7例轻～中度脱水及电解质紊乱。全部病例术前均未发现胆囊内结石。立位腹平片均提示不同程度的小肠扩张及气液平面,X线发现肠腔内滚动性结石影3例,胆管积气7例,3例腹部CT发现胆囊萎缩,胆囊与周边组织界限不清,梗阻部位三维重建可见肠腔内结石嵌顿影,术前明确诊断4例。

1.3 治疗

所有病例均经禁食、胃肠减压、补液、抗炎、制酸、纠正水电解质酸碱失衡等非手术治疗无缓解后而中转开腹手术。9例仅行小肠切开取石,解除肠道梗阻,探查发现胆囊与十二指肠粘连紧密,其中6例可明确有胆十二指肠瘘形成,因病人情况不允许未行根治手术,2例行小肠切开取石同时行胆囊切除术及胆十二指肠瘘修补术。所有结石均嵌顿于小肠,其中空肠4例,回肠7例,结石大小约3.0～5.8cm。术后均予禁食、胃肠减压补液、纠正水电解质酸碱失衡及营养支持。

2 结果

术后均恢复良好,术后出现肺部感染1例,伤口感染2例。有2例术后3个月行胆囊切除术及肠内瘘修补术。全组病例均痊愈出院,无死亡病例。

3 讨论

自1896年Bouveret首先报道胆石性十二指肠梗阻,故又称Bouveret综合征,其发病率约占全部肠梗阻的1%～4%［2］。随着人口的老龄化,胆石性肠梗阻发病率近年来增高趋势。加强对胆石性肠梗阻的认识对防止误诊、提高手术治愈率有重要意义。由于本病患者年龄多偏高,病死率高,应当引起足够重视以便及时诊断和合理治疗。

3.1 发病机制

患者结石性胆囊炎反复发作时,胆囊壁与邻近空腔脏器因反复炎症刺激及结石压迫形成胆肠或胆胃内瘘、使胆肠吻合口、Oddis括约肌扩大,结石通过内瘘或胆肠吻合口进入胃肠道,其中胆囊十二指肠内瘘最常见,只有直径＞2.5cm的结石才会形成梗阻。由于回盲部最狭窄,回肠末端蠕动弱,故梗阻部位以回肠末端占多数,其次以空肠多见。

3.2 诊断

胆石性肠梗阻的临床症状及体征缺乏特异性,加之发病率低,

临床少见,漏诊、误诊率高。详细了解病史,分析有关化验检查,掌握本病的特点,可明显提高该病的术前确诊率。在肠梗阻患者中有下列情况时要考虑胆石性肠梗阻:(1)胆结石或胆道手术史;(2)B超、X线提示胆管扩张积气、肠管扩张,回肠末段的结石影,尤其是动态立位腹平片示结石在肠腔内移动,CT可显示肠梗阻征象,又可明确肠道内异位的钙化胆石,对胆石性肠梗阻有明确诊断的价值[3];(3)既往B超示胆囊结石,但此次起病后复查B超示胆囊结石消失;(4)部分病人具有梗阻-部分梗阻或梗阻消失-再梗阻的“滚动征象”。

3.3 治疗

一般情况下,胆石性肠梗阻患者以高龄居多,病史长,常合并有一些全身性疾病,故一经确诊,即应尽早手术,避免时间越长,患者全身情况越差,手术风险加大,恢复差。手术的目的是解除梗阻和处理胆肠内瘘,但解除梗阻后是否同时处理内瘘及胆囊,应根据患者的全身状况、合并症的轻重等综合考虑。大部分患者都存在高龄、体质弱、合并症多等,手术时间长和手术范围扩大将使手术安全性及术后恢复承担极大风险,建议以取出结石解除梗阻、挽救生命为主,胆肠瘘及胆囊病变可二期处理或不处理。本组有2例行同期处理,切除胆囊修补内瘘,但手术较困难且术后恢复时间较长。近年来在腹腔镜下行探查及将梗阻肠管提出腹腔外取出结石,此法创伤小,术后恢复快,尤其适合于那些不能耐受手术的老年患者[4]。总之,胆石性肠梗阻是一种较少见类型的肠梗阻,随着老年胆石患者发病率的增加,此类疾病的发生亦在增加。因此,加强对该病的认识,有助于降低误诊、漏诊及提高病人的生存率。

[1]Beltran MAC.sendes A.Mirizzi syndrome and gallstone ileus:an unusual presentation of gallstone disease[J].J Gastrointest Surg,2005,9(5):686～689.

[2]Agresta F,Bedin N.Gallstone ileus as a complication of acute cholecystitis.Laparoscopic diagnosis and treatment[J].Surg Endosc,2002,16(11):1637.

[3]Delabrousse E,Bartholomot B,sohm O,et al.gallstone ileus:CT findings[J].Eur Radiol,2000,10:938～940.

[4]龚学军,何群.胆石性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16:516.