多发伤的急救处理及诊治

王兵

(河南省郸城县第二人民医院外科 河南郸城 477150)

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院自2000年6月至2010年6月,由于多发伤住院的患者556例,其中男413例,女143例,年龄6～75岁,平均38岁。

1.2 创伤病因

车祸伤217例,刀砍伤167例,工伤3l例.坠落伤29例,火灾20例,爆炸伤17例,塌方伤12例。其他伤63例。闭合性损伤78例,开放性损伤32例。创伤部位:以头面部、四肢、胸部、腹部、泌尿生殖系统、骨折(主要为脊柱、盆骨骨折)等为主。自受伤至入院间隔10min～2h。处于濒死状态7例,处于休克状态100例。

1.3 诊断标准

单一致伤因素造成2个及其以上解剖部位损伤者,其中至少有一处是危及生命的危重损伤,诊断为多发伤。

2 急救处理

2.1 诊断原则

首先观察患者气道是否有通畅;呼吸频率是否正常;出血部位及出血量;测量或判断脉搏血压情况,观察是否有末梢循环障碍;观察患者意识反应。有学者总结多发伤的诊断要点:“一看,二摸,三穿刺”。一看即观察面部状况,结膜颜色,瞳孔大小,呼吸频率,伤口大小;二摸:摸皮肤,脉搏,气管,压痛及反跳痛,异常活动;三穿刺:对疑有胸腹部脏器损伤或无明确原因昏迷者,进行胸腹腔多部位穿刺[1]。

2.2 治疗原则

（1）保持呼吸道通畅。保证呼吸道畅通,暂时给予纯氧,必要时紧急心肺复苏、行气管插管或使用呼吸机。（2）止痛、止血。开放性骨折,应及时使用夹板固定、加压包扎止血,有活动性出血的病人,及时结扎并用无菌敷料包扎止血,对于创面广泛出血无菌纱布覆盖或填塞后,受损血管暴露于创口时可用血管钳止血;腹腔内实质性脏器损伤所致的严重内出血者,在抗休克的同时行手术止血,有明显的外伤出血,给予加压包扎,填塞,钳扎等止血。（3）输血补液。遵循先晶体渗透压后胶体渗透压的扩容原则进行扩容,扩容后应用碳酸氢钠溶液等纠正酸中毒,颅内高压者视具体病情给予甘露醇治疗。保证大量输液、输血通畅,是多数多发伤抢救的关键,其对预防控制低血容量性休克,致死三联征有重要意义。（4）监测。以多功能监护仪监测,监控生命体征,心电图及血氧含量。（5）应急手术主要为清创缝合、胸腔闭式引流术、血管结扎静脉输液。

3 结果

在本文507例患者中,急救时间30min～2h,平均1.6h。经急诊抢救30min～2h后,371例患者行急诊手术,稳定403例,抢救无效死亡41例,抢救成功率91.9%,病死率8.1%。病情稳定住院后,经治疗好转率达397例,6例转院。

4 讨论

多发伤多由于交通事故伤或意外伤导致,造成伤情严重、病情复杂。患者以青壮年为主,且病死率高,都为交通事故或意外创伤,考虑与其活动范围、工作岗位有关。此外年龄较高的患者发生率一般但病死率比较高,其病因复杂、病情严重、多发性易被掩盖、患者承受能力低下应激反应较弱是主要原因,此外送诊时间整体相对较晚也有一定程度的影响。

经大量实践证明,经一系列抢救可以获得较好的成功率,本院中可达到91.8%。多发伤早期以通气障碍为最常见致死原因,保证呼吸道通畅是我们处理多发伤的必要步骤;止痛止血处理骨折可以有效的挽救患者生命,对于防止血液流失,减少随后的补液量,降低缺血-再灌注损伤,减轻凝血障碍发生的程度,有着重要意义。输血补液可以纠正酸中毒,间接利于体温恒定,合理输血可以控制凝血障碍引起的死亡。有资料报告,246例患者调整新鲜冰冻血浆∶浓缩红细胞为1∶1,比1∶8比例者的病死率下降60%[2]。对于血管加压药的应用也应该通过具体病情分析,血管收缩药会加重微循环的损害脏,从而减少器和组织的供血供氧。因此,应该减少盲目应用血管加压药治疗所有低血容量性休克,尤其是多发伤中并发钝性伤的患者。多发伤中的低血压者,在一定范围内暂时性的低血压可以被允许,有利于预防致死三联征。早期、及时准确的监控对于降低多发伤病死率有着较大影响。在紧急救治后,进行“一看二摸三穿刺”的诊治方式可以有效判断被其他部位掩盖的损伤,尤其是对内出血的检出有重要意义。在病情允许的情况下进行伤情再估计,主要使用B超快速检查,辅以血液检测、颈椎X线检查、CT检测等手段,可以明确病情、防止漏诊、误诊和确定救治顺序。在本院多发伤病死率8.1%。死亡时间符合相关文献,即分为3个死亡高峰[3]为:数分钟内,占死亡人数50%;第二死亡高峰,为伤后6～8h,占死亡人数30%;其余为伤后数天至数周。

早期24h～2d以内以脑干功能衰竭最为多见,其次为低血容量性休克;中期2～8d以多器官功能衰竭、上消化道出血、呼吸系统障碍为主,偶见脂肪血栓、窒息。

[1]徐子南.严重多发伤96例早期救治分析[J].中国乡村医药，2011，18(4)：63～63.

[2]Gunter OL Jr,Au BK,lsbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratios associated with improved survival[J].J Trauma,2008,65(3):527～534.

[3]杨帆,白祥军,唐朝晖,等.4519倒多发伤院内救治分析[J].中国医学科学院学报,2007(4):471～477.