糖尿病合并不典型左锁骨下动脉盗血综合征一例①

樊书领 黄俊山

(1.福建中医药大学第二临床医学院神经内科 福州 350001; 2.福建省中医药研究院 福州 350003)

锁骨下动脉盗血综合征(subclavion stcal syndromc,SSS)是指无名动脉或锁骨下动脉(subclavion artery,SCA)近端部分闭塞或2者同时发生时所导致的患侧椎动脉压力下降,血液返流,使对侧椎动脉供给脑部的血液一部分被盗取经患侧的椎动脉流入锁骨下动脉及其分支,从而引起脑干与枕叶供血不足和患侧上肢缺血的一系列症状[1]。临床上左侧较常见。

1 临床资料

患者池某,女,72岁,以“发现血糖升高3年,四肢麻木6个月”收入院。3年前发现空腹血糖升高,诊为“2型糖尿病”。6个月前无明显诱因出现四肢麻木,双下肢为甚,伴针刺样疼痛及脚踩棉花感,呈袜套样改变,偶感视物模糊、视物重影,未予重视。查体:神情,左桡动脉搏动微弱,血压126/64(右)、80/44(左)mmHg,心肺腹(-),双下肢痛温觉减弱,双足背动脉搏动减弱。神经系统(-)。尼龙丝试验(+)。初步诊断:2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,高血压病3级,高胆固醇血症。查:胸片:双上肺陈旧性肺结核;主动脉硬化症。双颈部+上肢血管彩超:左侧锁骨下动脉近段可疑闭塞,盗血(完全型);左侧椎动脉椎间隙段走形弯曲;右侧椎动脉椎间隙(C1～2)流速异常升高,可疑狭窄;余血管未见异常。彩色多普勒超声示:左侧椎动脉椎间隙走形弯曲,血流速度减低-86.4/cm/s,收缩期血流方向完全逆转,舒张期无血流信号;右侧椎动脉C1～2段椎间隙流速异常升高361/72cm/s,开口处流速PS:100.6/21.3/s;左侧锁骨下动脉近段管腔内隐约可见不同回声充填,CDF2:其内未见明显血流信号,远段及左上肢动脉管腔内透声好,血流充盈情况尚可,流速相对减低,频谱形态呈低搏动性改变;余血管无异常。建议其行DSA或主动脉弓+颈动脉CTA检查,必要时可考虑行血管内介入治疗。患者由于经济原因而拒绝进一步检查。予对症治疗后好转出院,建议长期治疗,定期随访。

2 讨论

2.1 临床表现

SSS最主要的临床表现为眩晕、肢体轻度偏瘫、双侧视力障碍、晕厥等,还会出现患侧上肢没有力气、不同程度的疼痛和间歇性上肢活动受限制等常见体征及患侧上肢无脉搏或桡动脉搏动明显减弱甚至消失,患侧血压明显下降或测不出来等。如颈内动脉的血液亦被患侧椎动脉盗入,就会发生大脑半球受损伤的临床症状[2]。SSS比较少见,在临床上可表现为不同的综合征,如考虑不周全或经验不足,会造成漏诊或误诊的发生。如本例患者并无典型的眩晕、头痛、晕厥等症状,仅表现为左侧桡动脉搏动减弱及双侧血压差增大,故一直未予重视,仅在本次就诊中被发现。当具有全脑血管损害基础的患者发生SSS时,属于临床上的严重病例,可发生脑缺血危象而死亡。此外,也可见于视神经-椎体囊征等,其中包括脊髓梗死症[3]。

SSS左侧发病率较高,左右之比约2:1[4]。由于左侧SVA在主动脉弓起始段形成的角度比较小,从而容易形成湍流及血管粥样硬化。另外,左侧SVA是直接由主动脉弓发出的,它的行程路径较右侧长,而管径则比右侧细,故左侧比较多见。

2.2 病因

SSS的发生主要是由于动脉粥样硬化和多发性大动脉炎,且超过半数的病人都有吸烟史[5]。发生动脉炎常见原因包括:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、强直性脊柱炎和结核病等[6]。本例患者有高脂血症、糖尿病、肺结核等都是其发生的危险因素。因动脉硬化而导致的SSS以中老年男性多见,且以左侧SCA最为常见;而儿童SSS患者多见于先天性畸形,如先天性的主动脉弓组合畸形等;患儿常合并有先天性心脏病,如动脉导管未闭、婴儿型的主动脉狭窄等。临床上常见的先天性SSS患儿多在青年时期发病,其中一部分病例由手术或尸检后得到证实。

2.3 诊断及治疗

椎动脉反向血流是临床上诊断SSS的重要依据,该病可分为部分盗血和完全盗血型。SSS的诊断依靠彩色多普勒超声(CDF1)和DSA。CDF1检查具有无创伤性、易操作的临床特点,可作为首选检查方法。SSS确诊主要依赖于DSA检查,经股动脉穿刺路径行脑血管及患侧上肢血管造影术可以了解血管闭塞的具体部位,从而有利于采用外科手术的方法治疗该病。对于急性期SSS病人,应在闭塞3d内行栓子取出术,可促使局部血液再通,从而避免再次梗死的发生。少数无急性脑损害的SSS患者,可长期抗凝及病因治疗同时密切观察患者病情变化[7]。

目前,手术治疗SSS临床上常采用的方法主要有扩张狭窄部位支架置入术及动脉搭桥术。支架置入术由于其疗效好,易于临床操作,对患者的损伤较小而常用。大多数学者对SSS的手术治疗效果评价较好,锁骨下动脉与颈总动脉架桥术[8]是手术治疗该病的常用方法。国外已经有多例长期临床治疗和随访结果显示:运用支架置入术的长期治疗结果是安全、可靠的[9]。但临床上考虑到SSS的代偿性机制,如患者无明显的临床症状,可以密切观察,暂时不需特殊处理。

总之,临床上典型的SSS可据其临床表现及物理检查得出初步诊断,TCD、CDF1等检查具有无创伤性,敏感性高的特点,2者结合起来才是诊断SSS较理想的方法。而DSA属于有创伤性的检查,具有一定风险性,且价格较高,是诊断脑血管病的金指标,故为手术治疗前的必需检查,如果不需进一步行介入治疗,DSA并非一定要做的检查。SSS一经临床确诊,通过手术治疗效果极好,因此这就要求在临床上要全面考察病情,遇到患者不明原因的眩晕、桡动脉搏动减弱或消失、两侧血压差明显增大等情况时,要引起重视,查明病因,从而避免和/或减少漏诊、误诊的发生。

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