中心静脉导管堵塞的原因分析及护理对策

任红芬

(河北省邢台市人民医院 河北邢台 054031)

中心静脉置管术广泛应用于危重患者监测、大容量快速输液复苏、长期胃肠外营养支持、恶性肿瘤静脉化疗、肾功能衰竭患者血液透析、血液病患者造血干细胞移植和心脏介入治疗等领域。中心静脉导管的封管方法及封管液的选择在不断地改进,但在使用过程中常由于各种原因发生导管堵塞,导管堵塞是并发症中发生率最高的,可达21.3%～30.76%[1]。自2009年10月至2010年6月,我们对采用中心静脉输液的110例病人进行临床研究观察,分析置管期间发生导管堵塞的原因,提出具体的预防护理措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

110例均为我院胸外科住院病人,其中男74例,女36例。年龄25～79岁,平均年龄(58.43±10.65)岁,贲门癌23例,食管癌28例,肺癌43例,膈疝4例,其他12例。采用锁骨下静脉穿刺置管102例,颈内静脉穿刺置管6例,股静脉穿刺置管2例。中心静脉置管、冲管、封管的操作方法同常规。

1.2 导管堵塞判断标准

接输液器重力作用下输液并开至最大流量,数1min滴数。通畅:液体滴速＞60滴/min;部分堵塞:液体滴速21～60滴/min;完全堵塞:抽取无回血和（或）液体滴速≤20滴/min。

2 结果

110例次中导管通畅87例次,占79.09%;部分堵塞18例次,占16.36%;完全堵塞5例次,占4.55%。其中完全堵塞1例经冲管及溶栓未使其再通,拔管;1例完全堵塞发生于接近治疗结束时,患者拒绝导管再通,拔管。其余导管均至治疗结束正常拔管。

3 导管堵塞的原因分析

3.1 导管材料

导管材料与血栓形成的关系按由高到低的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。聚乙烯导管表面不规则,有利于血小板黏附形成袖套。硅胶管生物相容性很高,损伤血管内皮程度小,所以硅胶管发生血栓性堵塞的几率小,但由于脂肪乳容易附着在硅胶上,所以硅胶管在长期输注高营养液时容易发生非血栓性堵塞[2]。

3.2 插管部位和导管留置时间

不同部位中心静脉置管堵塞发生率高低与所选静脉的粗细、血流速度、导管在静脉内长度和导管留置时间等有关。经外周静脉中心静脉插管患者的导管相关性血栓形成发生率最高,锁骨下静脉置管发生导管相关血栓形成的危险最低。导管留置时间与血栓形成的发生率成正比,导管留置时间超过1个月后血栓形成发生率明显升高,发生率在12.6%～30%之间。对于血液高凝患者、长期卧床患者或胸腔压力变化较大患者(如咳嗽、屏气)长时间留置导管时血栓形成机率更高。

3.3 护理和操作

(1)导管打折、受压扭曲或液体输空致使血液反流后凝固,造成导管堵塞。(2)肝素使用不足或封管不正确,造成血液回流凝血后堵塞导管。(3)经导管采血未彻底冲洗管道,血液中的纤维蛋白等成分黏附在导管壁,造成堵管[3]。

3.4 输注特殊及高浓度药物,致导管内壁沉积物形成

(1)临床常用的化疗药物,如环磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等均为粉状或颗粒状,并有附壁现象,化疗后如不彻底冲管及高刺激性药物损伤导管导致药物的沉淀而引起堵管[4～5]。(2)输注静脉营养液、蛋白或血液制品后,由于血细胞、蛋白以及一些大分子物质黏附于导管壁,慢慢堵塞导管。(3)持续微量泵慢速输液、多种药物在同一深静脉导管通道使用,导致药物相互反应,产生小微粒,从而导致堵管。

4 护理对策

4.1 选择合适的置管部位及导管

对病人进行评估,根据病人情况及各种途径留置中心静脉导管的优缺点,选择合适的置管部位及导管。需长期留管的患者,优先选用锁骨下静脉、颈内静脉途径,尽量避免股静脉置管。选择生物相容性高的材料做成的导管,如硅化弹性导管、肝素涂层导管等。导管留置时间不宜过长,达到治疗目的后及时拔管。

4.2 加强观察、合理使用导管

向病人及家属讲解中心静脉导管的注意事项及重要性,并加强巡视,防止导管打折、受压,保持导管通畅。输液时患者取卧位或半卧位,保持输液瓶始终在患者的站立高度以上,保持输液过程点滴的连续性,避免导管回血。中心静脉导管不宜做抽血、输血、临时给药等用途,防止堵塞。

4.3 规范冲管和封管

在每天输液前先用10～20mL生理盐水脉冲式冲洗导管,再接治疗药物,输液结束后再用10～20mL生理盐水脉冲式冲洗导管,而后用25～100U/mL肝素盐水正压封管(每12小时封管1次)。正压封管可防止血液反流入导管,即采用边推注边退出针头的方法,使封管液充满整个管腔。建议使用正压接头,如可来福接头,可减少血液反流。

4.4 避免药物性堵管

输注前注意药物配伍禁忌;输注特殊、高黏度、大分子药物、血液制品前后及时进行冲管;合理安排输入液体的顺序,先输乳剂,后输非乳剂,或用三通管将脂肪乳剂与葡萄糖、氨基酸同时输注;尽量使用精密过滤输液器,以减少药物微小颗粒的输入;连续输液不封管时,每隔24h用等渗盐水冲管1次,若使用大静脉营养袋每4小时冲管1次[6]。

4.5 导管堵塞的处理

导管堵塞后禁忌用力推注和冲管,先排除导管有无扭曲、打折、受压等因素。若仍堵塞,先用肝素钠盐水反复抽吸冲洗,直至通畅。如果凝血时间过长或超过4h以上时,可用5000U/mL的尿激酶(尿激酶10万U配20mL生理盐水)反复外抽,使注射器自动弹回,封闭30min后再抽。若是脂肪乳剂或营养液引起的堵塞,可选择70%的酒精[7]或0.5moL/L氢氧化钠。若经上述方法处理无效,说明导管堵塞较严重,则应拔出导管。

[1]林月双.中心静脉导管堵塞的相关因素及处理对策[J].微创医学,2009,4(5):555～557.

[2]王晓燕,佘燕朝,公庆华,等.中心静脉导管堵塞原因及对策[J].护理研究,2007,21(6)中旬版:1519～1521.

[3]倪元红.经外周静脉置入中心静脉导管堵塞的预防和处理[J].肠外与肠内营养,2009,16(1):61～62.

[4]韩修英,陈秀芳,孙凤英,等.肿瘤患者中心静脉导管的堵塞原因与对策[J].天津护理,2005,13(2):74.

[5]马新娟.深静脉置管在白血病化疗中的应用与护理进展[J].护理研究,2008,22(7)中旬版:1789～1791.

[6]胡君娥,吕厉丽,陈道菊,等.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J].护士进修杂志,2007,22(6):554～555.

[7]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 catheter days[J].JPEN,1995,19(2):133～136.