老年颅脑损伤患者死亡原因分析

郭 魁 赵云龙 董全勇

白山市中心医院神经外科,吉林白山 134300

随着中国社会老龄化趋势加快，老年颅脑损伤患者所占比例不断增加，其治疗效果差，预后不良，死亡率高，如何有效救治是神经外科的重点和难点之一。为探讨老年颅脑损伤患者的死亡原因和救治策略，该研究回顾分析该院2005年1月—2011年12月间收治的59例老年颅脑损伤患者死亡病例资料，结合文献分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

59例中男49例，女10例，年龄60～84岁，平均69岁。其中交通事故伤37例，跌伤13例，坠落伤5例，打击伤3例，爆炸伤1例。

1.2 GCS评分

GCS3～5分22例，GCS6～8分32例，GCS9～12分5例。

1.3 头部CT扫描

脑挫裂伤8例，颅内血肿17例，脑挫裂伤合并颅内血肿39例，弥漫性脑肿胀11例，原发脑干损伤4例，颅底骨折伴颅内损伤6例，广泛蛛网膜下腔出血38例。

1.4 复合伤

其中严重四肢、骨盆骨折11例，脊柱脊髓伤5例,肋骨骨折伴血气胸、肺挫裂伤10例，肝破裂1例，脾脏破裂3例，休克8例。

1.5 原有慢性疾病

高血压28例，冠心病33例，糖尿病24例，脑梗塞7例，慢性阻塞性肺病8例，肝硬化1例，结肠癌术后1例，肾癌术后1例。

1.6 治疗方法

该组59例行手术治疗43例，开颅血肿清除，脑挫裂伤灶清除，去大骨瓣减压术；余16例中未开颅手术保守治疗9例；未及时手术和拒绝手术7例。该组病例均在多功能监护下给予补液输血、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡、神经营养、扩血管等综合治疗。对胸腹部外伤、脊髓损伤，四肢骨折患者明确诊断后，根据病情缓急作相应治疗，行胸腔闭式引流术、开胸开腹手术、颈椎骨折颅骨牵引术、四肢骨折手术等。对原发疾病及时检查，请专科协助诊治，调控血压、血糖等。

2 结果

所有患者均死亡，术前死亡7例，术中死亡3例，术后1～3 d内死亡25例，4～30 d死亡10例，30 d以上死亡14例。

死亡原因：脑干损伤和下丘脑功能紊乱9例，严重脑挫裂伤21例，复合伤及休克8例，肺部并发症14例，心肌梗死1例，肾功能衰竭2例，颅内感染1例，多系统器官衰竭13例。

3 讨论

由于老年机体反应能力差，各系统生理功能减退，代偿能力差，并且多伴有心、肺、内分泌系统等基础疾病，一旦发生损伤，可能发生连锁病理反应，治疗困难，死亡率极高。老年颅脑损伤患者死亡原因有以下几点：

3.1 颅脑损伤过重

老年人颅骨弹性减低，受外力后缓冲作用减少，脑组织萎缩，蛛网膜下腔扩大，脑血管硬化致血管脆性增加。外力作用后脑组织在颅腔内移动幅度大，脑组织与颅骨内壁碰撞范围增大，与小脑幕、大脑镰及颅底摩擦增多，使桥静脉，皮层血管和脑底血管发生损伤出血，容易导致蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑挫裂伤和脑干损伤等，损伤早期高颅压症状不明显，容易影响病情判断，到了失代偿期，老年人脑血管自动调节功能差，病情往往急剧恶化。而重度脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤、下丘脑损伤大多相互伴发，引起严重神经功能损害和急性颅内压增高[1]，损害自身调节机制，从而导致中枢功能衰竭，机体代谢障碍和多脏器功能障碍，治疗起来极为困难和复杂，手术效果欠佳，是死亡的主要原因。颅内血肿可造成脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭，蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛。脑组织受压变形、脑疝、低血压、低氧血症、脑血管痉挛等情况可以使脑血流灌注减少，引起脑缺血；同时老年人血红蛋白浓度高，血小板粘附和凝集功能亢进，可导致脑血栓形成[2]，进一步加重神经功能损害，出现不可逆的脑血液循环及脑脊液循环障碍，最终导致呼吸循环中枢衰竭而死亡。对于老年颅脑损伤患者要动态复查头CT，有手术指征的及时手术治疗，解除脑受压，早期应用扩血管药物，规范合理治疗，促进病人尽快苏醒。

3.2 复合伤

颅脑损伤合并多发伤发生率在60%以上[3]，如休克、脊柱脊髓损伤、严重的胸腹部外伤、四肢和骨盆骨折等，这些病人出血多、创伤重，多有呼吸循环功能紊乱。老年人血管弹性减低、血流缓慢，多有冠状动脉硬化，导致代偿机能减退，组织灌流差，一旦发生休克，难以纠正。而低血压、低血氧可导致脑有效循环血量减少，脑缺血、缺氧而加重继发性脑损伤，抑制呼吸循环中枢，还可导致肾血流减少及多脏器功能衰竭的发生。因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理复合伤，尽快查明病情，有条件及时行头胸腹部CT检查；治疗上要保持呼吸道通畅，积极抢救休克，补充血容量，维持呼吸循环的稳定，减少或避免脑组织的继发性损伤。手术原则应该遵循先开放伤，后闭合伤；先行胸腔闭式引流，后开颅手术；先处理大血管损伤，后处理脑损伤和骨折；对于已出现高颅压又有胸腹腔出血病人，必要时同时手术。另外颅脑损伤后昏迷可能掩盖复合伤病情，尤其是脊柱脊髓损伤，容易漏诊，造成严重后果，要高度重视。

3.3 颅脑损伤并发症

老年人机体反应差，同样的受伤机制，老年人伤后病情比青壮年严重，恢复也慢，导致老年人脑外伤后长期昏迷及卧床，易出现多种并发症：如肺部感染、颅内感染，泌尿系统感染、脑积水、脑梗塞、下肢深静脉血栓、肺栓塞、尿崩症、电解质紊乱、神经源性肺水肿、应激性溃疡、胃肠功能紊乱、低蛋白血症、肝肾功能衰竭、褥疮等[4]。老年病人出现这些并发症后处理极为困难，后期往往导致多系统器官衰竭，是死亡最重要的因素。肺部感染是最常见的并发症：呕吐物、痰液和血液等误吸入呼吸道导致吸入性肺炎；老年人肺功能减退，长期昏迷痰液排出困难，导致坠积性肺炎；气管切开术后失去上呼吸道对病原菌过滤和非特异免疫保护作用，以及护理措施不当导致院内感染肺炎。防治肺部感染应贯穿救治的始终，有指征者及早行气管切开，雾化吸入，应用化痰药，保持呼吸道通畅，合理使用抗生素，做痰培养选用敏感抗生素，必要时应用支气管镜吸痰及灌洗治疗。病人长期昏迷及卧床，血流缓慢，血液粘稠度明显增加[5]，易导致脑梗塞、下肢深静脉血栓发生，目前提倡早期应用扩血管、改善微循环的药物。晚期病人常出现消耗性衰竭，营养不良、低蛋白血症，免疫功能低下，进一步发展为多系统器官衰竭[6]。因此要注意加强营养支持,增强体质,可给予胃管鼻饲高能营养素,必要时行深静脉营养。

3.4 原有基础性疾病

老年人多伴有高血压，冠心病，脑血管病，糖尿病，慢性呼吸系统疾病，肿瘤等器质性疾病。当病人因脑外伤昏迷后，诊治过程中会引起其他系统功能紊乱，这些疾病与外伤相互作用，使病情更加复杂，治疗更加困难。如高血压病人都有不同程度脑血管硬化，损伤后易出血，高血压还可使颅压和心脏前负荷升高；脑梗塞、冠心病病人往往长期口服抗凝药物，使病人凝血功能障碍，出血不易停止；癌症病人术后化疗免疫功能差、糖尿病是颅脑损伤病人感染发生的易感因素；因昏迷卧床，痰液不易排出，慢性阻塞性肺病进一步加重导致低氧血症等等。因此对老年人要详细了解既往病史，用药史，过敏史，仔细全面检查，及时请有关科室协助诊治，共同制定诊疗方案。

3.5 治疗及用药不当、手术的创伤

如输入晶体速度过快、输液量过多可导致心衰；甘露醇和氨基糖甙类药物可以导致肾功能衰竭；速尿可以导致电解质紊乱；糖皮质激素和非甾体类药物可以加重胃黏膜损害，诱发上消化道出血；麻醉药物、冬眠合剂、抗癫痫药物可以导致肝功能损害等。这些情况在青壮年病人中发生率低，发生后也容易处理，但在老年病人中发生率高，处理困难，从而直接或间接导致死亡，所以治疗过程中要密切注意药物副作用和不良反应。手术时老年人呼吸循环功能受到影响，麻醉药物代谢缓慢，血压大幅波动，均可能造成严重后果，所以手术时间不宜过长，操作不宜过大[7]。因此对任何可能诱发器官功能障碍的药物及治疗手段均应谨慎应用，要充分考虑老年病人的全身情况和生存质量。

3.6 诊治不及时或家属不同意手术

如今中国社会进入老龄化，家庭人口结构呈现倒金字塔形，老年人留守、独居的较多，脑外伤后昏迷不醒不能自行就医或报120等，家属或邻居发现时已属脑疝晚期；还有少部分病人因各种原因不同意手术，如经济条件差、无人护理等，也是死亡原因之一。这是更为复杂的社会问题。

综上，对老年颅脑损伤患者要详细了解病史，密切监护，全面检查，治疗上要有全局观念，对颅脑伤进行合理规范救治，高度重视复合伤和原有器质性疾病，积极处理并发症，防止颅脑伤、复合伤、并发症、原有疾病之间相互作用引发连锁反应，从而降低死亡率。

[1]付登扎,付国平.重型颅脑损伤66例死亡原因分析[J].昆明医学院学报,2002,21（1）:83.

[2]李燕敏,徐艳艳,孙西周,等.急性颅脑损伤并发脑梗死24例分析[J].济宁医学院报,2006,29（1）:64.

[3]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20（1）:1-3.

[4]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:257-259.

[5]蔡可胜,刘学勇,董伟.重型颅脑损伤并发多系统器官功能不全23例分析[J].天津医药,2001,29（2）:110-111.

[6]江基尧,董吉荣,朱诚,等.21例GCS3分特重颅脑伤病人救治经验[J].中华神经外科杂志,1999,15（2）:7-9.

[7]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:279-283.