膀胱冲洗差错后的深层次原因分析

齐志华

湖北医药学院附属襄阳医院，湖北襄阳 441000

膀胱冲洗（bladder irrigation）是临床常用的护理操作技术，是利用导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再利用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。主要用于：对留置导尿管的患者，保持其尿液引流通畅；清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染的发生；治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱肿瘤。操作时需关闭引流管开关，采用一次性输液器将冲洗液输入膀胱，冲洗液滴完后移走输液器，使冲洗液在膀胱中保留15～30 min，再打开引流开关放出冲洗液。近期工作中，半年中发生2例膀胱冲洗后未及时打开引流开关而致血尿，引起医患纠纷。后组织相关护士和管理者对这2例护理差错的发生原因进行了深层次探讨，其中的经验教训给我们提出了警示，也值得广大护理人员引以为戒。

1 临床案例

患者1，女，75岁，因突发昏迷1小时于2011年1月入神经内科。 查体：T 36.3℃，P 84 次/min，R 20 次/min，BP 180/105 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。诊断为大面积脑梗死、高血压Ⅲ期。神志浅昏迷状，四肢无自主活动。入院留置尿管，色清亮，常期医嘱行膀胱冲洗每日1次。在入院第3日上午9点常规行膀胱冲洗，1名护士（转科护士，上班时间不足1年）观察膀胱冲洗液约余50 mL时因呼叫器响铃离开患者去做其他治疗。另1名护士（转科护士，上班时间不足1年）为其他患者更换液体时发现该患者膀胱冲洗液滴完，便取走膀胱冲洗液袋及输液器。这两名护士继续其他治疗直到下班均未再次开放尿管。下午2点患者开始出现躁动，呼叫值班护士（上班时间1年），护士观察心电监护仪指标正常范围，未发现其它异常，嘱家属继续观察。下午3点30分中班护士（上班时间3年）接班交接管道时，发现引流管开关夹闭状态，患者躁动、小腹膨隆即打开引流管开关，间断放出血尿600 mL，淡红色尿液900 mL。

患者2，女，68岁，因脑梗后遗症，近期发热于2011年6月入神经内科。 查体：T 38.3℃，P 90 次/min，R 21次/min，BP 160/95 mm Hg。神志模糊状，左侧肢体偏瘫。入院带有尿管，色浑浊，入院后常期医嘱行膀胱冲洗每日2次。在入院第7日下午3点常规行膀胱冲洗，责任护士（从事护理工作2年）观察膀胱冲洗液滴完，便取走膀胱冲洗液袋及输液器。该护士继续其他治疗直到下班未打开尿管开关。晚上7点患者开始出现躁动，呼叫值班护士（上班时间1年），护士未发现其他异常，嘱家属继续观察。夜班护士（上班时间5年）接班后发现患者一直烦躁，认真检查管道时，发现尿管引流管开关处夹闭状态，患者小腹膨隆即打开引流管开关，间断放出血尿1 000 mL，淡红色尿液700 mL。

2 差错原因探讨

在以往的膀胱冲洗护理操作过程中,曾发生将膀胱冲洗药液输入静脉或将静脉药液误换为膀胱冲洗液的差错[1]，从而造成严重的后果，临床护理工作中已对该类容易造成重大医疗差错的的原因引起重视并做好相应防范，所以上述两类差错已很少发生。这两起因引流开关忘记打开而致血尿的护理差错发生数量较少，但均导致了较为严重的后果及纠纷。涉及的当事人多为低年资护士，两起差错发生的时间前后间隔不足半年。这样短的时间内，同一种类型的错误能够重复出现，不仅是有相关护理人员工作疏忽大意，责任意识差，法律意识淡薄，没有严格执行相关诊疗规程，护理巡视不及时，查对制度落实不到位的原因，还一定蕴含更深层次原因。组织相关护士和管理者对这2例护理差错的发生原因进行深入探讨，确实发现该差错暴露出科室护理工作中存在的许多更深层次的问题。

2.1 护理人员配备不足，结构不合理

床护比不达标是各医院面临的最大问题，因护理人员配备不足，所以无法做到人力优化配置及责任优化配置[2]，这一点在神经内科表现的尤为突出。神经内科基础护理任务重，护士工作紧张，身心付出较别的专业护士多。许多高年资的护士纷纷调离科室，近几年医院病床规模的急剧扩张，导致新进医院的年轻护士比重越来越大，护理差错发生的概率也大大增加。两起差错中多名护士为转科护士，上班时间不足1年或刚满1年。作为低年资护士，其专业理论水平、实际操作能力、工作经验均较欠缺，仅能基本完成基础护理及治疗，不能完全按操作流程执行，如膀胱冲洗后要观察引流是否通畅、尿液颜色是否正常等。一旦工作紧张，年轻护士有意或无意中遗漏某一工作环节是比较常见的。

2.2 护士专业专科知识缺乏

年轻护士只注重各项治疗如何去及时完成，不注重效果。巡视不及时，对意识不清的危重患者未做重点观察，也不会有效观察病情，比如两起差错中值班护士均被告之患者躁动而去查看，但都未观察出引流开关未打开的情况。科室对年轻护士培训不全面，平时对容易造成差错的原因引起重视，如在膀胱冲洗时易发生输液液体和膀胱冲洗液混淆换错，而对不常发生的简单知识点未加强，导致发生开关未打开的低级错误。

2.3 沟通和健康宣传不到位

对患者及家属的沟通和健康宣教不到位或不宣教。两起差错中，家属不知道在膀胱冲洗完毕后，还要打开引流开关，不能对护士给予有效监督和提醒。

2.4 缺乏有效的警示提醒机制

护理工作繁忙琐碎，百密终有一疏，此差错的发生暴露出工作中传统的警示提醒机制(系统)不能有效的发挥作用。目前常采用的提醒方式有诸多不足：①治疗卡记录方式 需人工主动去关注，一旦工作繁忙很容易错过执行。②石英定时范围小，提示音单调且易与仪器报警音混淆。以上提醒方式的不足均可造成医嘱遗漏或延迟执行，影响治疗效果，甚至会引起医疗差错和事故。

2.5 护理质量监管机制落实不到位

因人员紧缺，护士长往往顶在一线岗位，负责办理出入院及解决疑难问题等。由于不能脱离日常事务，作为护理管理者应负的监管责任无法及时履行，使质量检查落实不到位，加大了发生护理差错的风险。

3 对策

3.1 解决护士人力资源短缺的现实问题

如何应对及防范护理差错是每个护理人员及管理者共同的责任。管理者应增加护理人员数量，使护士人数与床位比达到标准要求。通过减轻护士的工作强度及压力，增加薪酬待遇等措施，解决高年资护士不断外流的难题，使护理人员结构趋于合理。

3.2 护理人员应加强专业知识学习和操作技能的训练

各科室应有计划、有重点的的对护理人员尤其是低年资护士进行“三基”培训。护理人员在工作中应严格执行护理技术操作规程，认真落实查对制度，加强巡视，做好护理观察[3]。

3.3 做好健康宣教工作

在护理操作过程中，护理人员应主动把各项护理操作的目的、配合方法及可能出现的问题告知患者及家属。这样在护士操作过程中患者及家属也能起到监督和提醒作用。

3.4 严格执行规章制度是预防护理差错的关键[4]

由于护理工作的连续性、完整性，护理人员要严格执行各项规章制度，养成审慎、周密、谨慎的工作作风。在护理工作中要一丝不苟，严格三查三对，准确无误。

3.5 安装提醒装置

针对护士因工作繁忙而可能出现的操作遗漏情况，可利用各种提醒装置进行警示提醒。针对这两起差错发生后，我们利用语音合成技术（TTS）开发了“人声语音定时提醒”软件系统进行定时语音提醒有效解决了传统提醒方式的不足。该系统简单、经济，使用方便、高效，到时间自动提醒，无需人工主动关注，护士可安心做其他护理工作。合成的人声提醒语音标准、清晰、柔和，易与设备报警音区别，且直接指出要执行的护理操作，护士可直接依提示内容进行医嘱处理，极大地提高了工作效率[5-7]。

3.6 护理活动中加强安全管理

护士长在管理过程中，把握工作重点，对缺陷及隐患做到早发现、早遏制、早疏导、早预见，防患于未然，营造安全护理的环境，健全护理安全管理制度。

3.7 加强护理人员的法制观念教育

认真组织学习医疗法规，宣讲差错事故案例，增强护理人员的法律意识，为护理人员严格执行操作规程打好思想基础。要使每个护理人员都认识到医疗安全是医院工作中的中心问题，有时看似微不足道的临床活动都带有风险。

医疗差错不但给患者及家属造成痛苦，患者对医院的安全感丧失，也给医院带来了经济损失和官司，导致医院信誉度下降。这就要求每个护理人员提高法律意识，加强责任心，在日常工作中善于观察，总结经验，同时管理者也要针对原因探讨解决对策，避免类似差错在日后继续发生。

[1]蒋宝华.膀胱冲洗的护理差错原因及对策[J].中国误诊学杂志，2010，10（17）：4106.

[2]刘惠俐.从个人观和系统观浅谈护理差错的管理[J].中国实用护理杂志，2008，24（27）：56-57.

[3]马继红，王秀惠，王玉文，等.临床护理观察在预防误诊误治中的作用[J].临床误诊误治，2010，23（11）：1088.

[4] 冯秀兰.增强法律意识防止护理差错[J].医学信息：下旬刊，2011，24（6）：317-317

[5]齐志华，朱贵忠，吴冬云，等.人声语音定时提醒系统的设计及应用[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1209-1210.

[6]唐万珍.实习护生护理质量与法律意识存在的问题及对策[J].齐鲁护理杂志，2010,16（10）：109-110.

[7]陈彩芳.护理差错136起原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2009,15（17）：103.