鼻渊通窍颗粒从“六郁”论治

陈 虹 金 萍 王亚玲

湖北医药学院附属人民医院药学部，湖北武汉 442000

鼻渊通窍颗粒是用于治疗鼻窦炎的常用药物。鼻窦炎是耳鼻喉科常见病、多发病，主要表现为鼻塞、流脓涕、头痛、头晕、嗅觉障碍等。类似于中医的“鼻渊”范畴。近年来，由于环境变化等因素，发病率有上升趋势，且病情复杂，反复发作，缠绵难愈。各医家对其阐述标准不一，笔者从鼻渊通窍颗粒的组方立旨、病情演化特点，认为本病有其特殊的病理机制，更符合丹溪的“六郁”理论。具体分析如下：

1 六郁定义

郁者，滞而不通之意，在中医是指由于气血津液结滞不通，迟留不畅所致的病证，称郁证。六郁即气郁、血郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁的统称，是朱丹溪（元代）“六郁”理论，其基本病理为气血怫郁，气郁为先，成为郁证发展的转折。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，放一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”

2 六郁与鼻窦炎发病

2.1 六郁与鼻窦炎病因

鼻窦炎是耳鼻喉科常见病、多发病，多因呼吸道感染或呼吸道变态反应，或人体免疫力低下，由细菌引起的化脓感染，窦口鼻道复合体阻塞是发病的首要因素[1]。从解剖位置，鼻腔和鼻窦位于颅脑下面，与咽喉、口腔、眼相邻，鼻腔和鼻窦病变常向附近组织蔓延，引起各种各样的并发症。若延及颅脑，严重的可造成死亡。对儿童来说，并发症将会影响身体和智力的发育，因此，要格外重视鼻窦炎。

中医学认为，任何疾病的发生都关系到人体的正气与邪气两方面。鼻窦炎属“鼻渊”范畴，病因多为外感风寒或风热，治疗不及时或不彻底，邪毒袭肺犯鼻，郁滞鼻窍或脏腑虚损，反复感邪，邪毒滞留鼻窍，腐坏肌膜或气血瘀阻而成[2]。所以外感多以六淫邪气为常见，侵袭脏腑，使脏腑的功能失调，形成的病理产物瘀阻于鼻窍而成。体会本病的发展为郁、积热、化腐。“郁”贯穿疾病的整个过程。丹溪六郁以七情为病，以气郁为先，临床实践中，也不可忽视郁与肺的关系。鼻渊早期属“郁”，病在气分，为气郁，病位在肺。肺气郁滞化热，渐至积热，病情进一步发展，入血分，损伤脉络，热甚肉腐，化腐成脓。因此，该病早期病机为气机不利，与肺有密切的关系。

2.2 六郁与鼻窦炎病机

六郁为病，气、血、痰、火、湿、食诸郁，以气郁为先。鼻渊一证，病变的部位是鼻部，病变的脏腑多与肺、脾、胃、胆有关，鼻渊，有虚、实之分[3]，急、慢性之别。

2.2.1 实证六郁

吴立清、渠敬文[4-5]，认为“本病发生的根本原因是感受外邪，邪毒袭肺犯鼻，肺失清肃，发病”。肺为华盖，故有“风邪上受，首先犯肺”之说。从肺的功能而言，宣发与肃降，就是肺气的升降出入运动。中医学认为，人体脏腑的结构功能之间，相互协调，相互依赖，维持着机体内部的新陈代谢、机体与外环境的协调统一，这种关系的维持靠的是气机的升降出入运动。《医宗金鉴·删补名医方论》“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，病从何生，若使冲和之气升降失常，而百病从生。”气机升降一旦失常，轻则影响脏腑、经络、气血津液的功能活动，使五脏六腑、表里内外、四肢九窍发生多种病变，重则危及生命[6]。由此，气机失调是形成本病的关键。《素问·五脏生成篇》：“诸气者，皆属于肺。”即肺主一身之气。其实质是指肺气能够主持、调节人体元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气等的生成与运行[7]。这是从生理功能而言。从病理角度，《素问·至真要大论》：“诸气膹郁，皆属于肺。”《医述·郁》：“所谓郁者，清气不升，浊气不降，然清浊升降皆出于肺。”说明了肺与郁的密切关系，肺在气机升降中的重要作用。因此六郁之中，气郁为先，以肺气郁为主。

2.2.1.1 气郁 肺气郁失其宣肃，致使邪毒循经上犯，结滞鼻窍为病。肺气郁滞，不能将脾胃运化的水谷精微敷布全身，影响中焦脾胃的运化功能，使脾升胃降的正常生理功能失调，湿浊内生为患，湿热邪毒循经上蒸，发为本病。胆为六腑之一，与肝相表里，并与肝共同促进脾胃的运化，脾胃湿热，升降失调，阻滞胆腑气机，胆失疏泄，气郁化火，胆经循经上犯，移热于脑，伤及鼻窦，发为本病。临床上肺气郁失其宣肃，脾胃气郁失其升降，胆腑气郁失其疏泄，可见鼻塞、咳嗽、头晕、头痛、体倦、脘胁胀闷等症状。

2.2.1.2 痰郁、湿郁、食郁 痰湿的形成，是脏腑气化功能失调的结果，脾胃功能失调，不能运化水湿，聚湿生痰或积热炼津成痰。脾胃功能既已失调，脾失运化，胃失受纳，则水谷不运，而成食郁。

2.2.1.3 血郁 血郁之因，因于气者，“气为血帅，血随气行。”气机不畅或停滞，就会影响血行而致瘀。因于热者，张仲景在《伤寒论》中论治瘀多由热邪所致，故郁久化热或风热内郁，气血瘀阻而致血郁。或热伤阴血，津枯血燥而致血郁。鼻渊一证，形成血郁，已是病情进一步发展，由气分进入血分。

2.2.1.4 火郁 火郁的形成，有因于六淫，有因于气血，有因于痰食，有因于湿热，有因于血瘀，即刘完素所言“六气皆从火化”。

2.2.2 虚证六郁

慢性，《医学心悟》卷四：“若鼻中常出浊涕，源源不断者，名曰鼻渊”。同时认识到其证有寒、热、虚、实之别，提出泻实补虚之则。《外科证治全书》卷二：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热……涕清不臭，觉腥者，属虚寒。”慢性常因急性反复发作未得适当治疗，以致郁热内生，气血运行失畅，湿浊、痰饮、瘀血停聚为患，或因久病耗伤正气，气血精微生化不足，鼻窍失于气血濡养，邪毒、湿浊、痰瘀停聚而成。

可以看出中医独特理论“整体观念”的精髓，生理上脏腑的协调统一与病理上的相互影响，气郁或因血、痰、火、食郁而致，气郁又可致血、痰、火、湿诸郁。实可致郁，虚可致郁，郁在疾病中无处不在。鼻渊，急性多为实为热，慢性或为虚、或为实，多虚实夹杂，寒热互结，缠绵难愈。

3 鼻渊通窍颗粒组方立旨

鼻渊通窍颗粒由辛夷、苍耳子（炒）、麻黄、白芷、薄荷、藁本、黄芩、连翘、野菊花、天花粉、地黄、丹参、茯苓、甘草14味组成，其主治病症为急鼻渊，通过查阅文献[8-10]与临床观察提示无论急性、慢性，凡属风邪犯肺者皆可应用。

3.1 辨证施治，调气解郁为先

鼻渊其基本病机是气郁，因而气郁证的治疗重在调气为先，以清肃肺气之郁为主。组方以苍耳子散加减，苍耳子散加麻黄、藁本为主药。风热邪毒袭表犯肺，或风寒侵袭郁而化热，壅遏肺经，肺气郁闭，失其宣肃。临床可见鼻塞、涕黄、或黏白量多、头痛、恶寒发热等。肺气郁闭，治以宣通肺气，有外邪者，当以散风驱邪。所以《素问·六节脏象论》：“气的生理，贵在于‘和’，气和而生，津液相成，神乃自生。”

3.2 分清标本，气血痰湿火并治

鼻渊病机为气郁，然气机失调所致瘀血、痰饮、热结、湿蕴等，既是病理产物，又是致病因素，久之积热，化腐成脓。气机失调既是百病之源，因此抓住主要病机进行诊治，分清标本，以达治病求本。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”在气机失调情况下，注意调节气机升降出入运动，采取“补其不足，损其有余，实则泻之，虚则补之。”的方法。气是构成万物本源，《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。”在《内经》看来，一切生命活动都包含在升降出入之中。一旦气机失调，则影响脏腑的功能活动，瘀、湿、痰、火等病理产物应运而生，阻塞气机，因此，临证需全面参详，不可单独治气，应标本兼顾，气血痰火湿食并治。

鼻渊通窍颗粒方中既是肺气郁为主，故以苍耳子散加麻黄、藁本为主药辛散宣透，清热祛邪，来调畅肺气。使气循路而行，肺气的宣发，使肺气布散于肌表，在肺内为肺气，出肺则为卫气，行于脉外，推动心包脉中之血以布散全身，达到气行血行，气行津行。本病的特点“郁、热、腐”，用黄芩、连翘、野菊花、天花粉，清热散郁，解毒消脓治火郁。天花粉生津液，又防热盛伤津。痰湿形成，因脾胃失运，以黄芩、茯苓，一则清热燥湿，一则健脾化湿，使运化有权，气血有源。既清内蕴之湿热，又气血痰热同调。地黄、丹参祛瘀生新，治血分郁结，又防瘀热内结，津枯血燥之弊。全方遵循调气为先的原则，围绕六郁论治，使上下调和，阴平阳秘。

3.3 确定治则，火郁发之

“火郁发之”见于《素问·六元正纪大论》，火与热同属阳热，“火郁”又称“热郁”。“火郁”乃指阳热之气郁遏不达。各种原因，凡能影响气机升降出入者，皆能致火郁，“发之”是火郁的治则。何谓发，张景岳：“发，发越也……故当因势而解之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”所以“火郁发之”就是因势利导，通过宣发郁热，疏散郁结，透邪外出，以达气机调畅。

鼻渊通窍颗粒治鼻渊，苍耳子散加减主之。本证为六淫之邪袭表，阳热之气郁遏于内而成。用麻黄开宣肺气，透泄郁热为发。麻黄，《本草正义》“麻黄清轻上浮，专疏肺郁，宣畅气机。虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪……肺气郁窒，治节无权，即当借其轻扬以开痹着。”郁热在内，然不可直投寒凉，恐凝滞气机，欲清反滞。故宜宣清结合。宣，以苍耳子散、藁本辛香通气，升清阳，达颠顶为发。近代医家冉学峰在《冉氏方剂学》中将苍耳子散归于“宣通剂”中：“此方清轻上达，芳香透利。故用辛夷为独多；不求外发，故用薄荷为独少，用薄荷以佐苍耳，上达之力更优；用白芷以佐辛夷，透利之功更大……此方既能通肺气，又可达颠顶……此方则清轻而兼辛透矣。”清，以清气透热为发，黄芩、连翘、野菊花、天花粉，清透郁热，散结消脓。《本草汇言》：“天花粉，退五脏郁热，唯此剂开郁结，降痰火。”清，以祛湿清热的黄芩、茯苓，开泄脾湿，泄其里热为发。热郁血分，以凉血化瘀透热为发，用药地黄、丹参。火郁发之，涵义广泛，旨在开治火郁之门径，发其所“郁”，从其所属。

3.4 重视脾胃，培土生金

培土生金法，即补脾益肺法，借五行相生的理论，用培补脾土的方法治疗肺脏亏虚。本方用药无补肺气之药，用茯苓渗湿利水、健脾和胃、宁心安神。《药品化义》：“白茯苓，味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气……盖甘补则脾脏受益，中气既和，则津液自生……盖淡渗则膀胱得养，肾气既旺，则血自利，津道流行，益肺于上源，补脾于中部，令肺脾之气从上顺下，通调水道。”旨在脾胃为气血生化之源，有补益脾气而补肺气之意。

4 小结

鼻渊通窍颗粒治疗鼻渊，具有良好的临床疗效，组方值得一提。其辨证论治在中医“整体观念”的指导下，审证求因，审因论治，以丹溪“六郁”理论为基础，探讨鼻渊的病因与病机发病。此方又是“火郁发之”在临床上的发挥。全方论治注重辨明气血阴阳，所属脏腑，分清寒热虚实主次，扶正祛邪，标本兼顾，药味不多，却用药恰当，不失为一剂良药，值得在临床上推广。

[1]宋春叶，于友三.中西医结合治疗急性鼻窦炎60例[J].中国中医急症，2009，18（11）：1799.

[2]刘文义.鼻渊舒口服液治疗慢性化脓性鼻窦炎186例临床观察[J].现代医药卫生，2006，22：2365.

[3]王德鑑，于祖望.中医耳鼻喉科学[M].上海：上海科学技术出版社，1994：34，39.

[4]吴立清.中西医结合治疗鼻窦炎80例[J].中国中西医结合杂志，1996，16（6）：374.

[5] 渠敬文.清渊汤治疗副鼻窦炎 178 例[J].吉林中医药，1993，19（1）：23.

[6] 朱向东，安耀荣.气机升降理论探析[J].中医研究，2006，19（9）：1-3.

[7]马淑然，苏薇.“肺主气”本质与机体自稳调节机制[J].上海中医药大学学报，2006，20（3）：14-16.

[8]张志亮，曹冬梅.鼻渊通窍颗粒治疗急性鼻窦炎的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20（21）：2652-2653.

[9]廖伟，郭新铭.鼻渊通窍颗粒治疗慢性鼻窦炎的临床评价[J].中国老年保健医学杂志，2011，9（3）：36-37.

[10]盛吉祯，陈玉芳，盛晓兰.中药治疗急慢性鼻窦炎86例报告[J].甘肃中医，2008,21（5）：25.