妊娠合并特发性血小板减少性紫癜25例临床分析

滕宗荣 陈 晨 刘 延

上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是近年来临床上常见的一种疾病，因为免疫性血小板破坏过多而致外周血血小板减少。而妊娠本身可能使ITP患者病情加重，出血的机会增加。ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板＜50×109/L时出血的机会更多。在妊娠合并ITP分娩时需要做很多准备工作，预防和减少患者的出血风险。笔者总结分析近几年在医院分娩的妊娠合并ITP患者25例，认为妊娠合并ITP患者在足月时经过充分的准备，及时地选择剖宫产分娩是一个合适的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年1月～2011年12月住院分娩的妊娠合并ITP患者25例，均是剖宫产分娩，并以此作为观察组。术前患者血小板在（0.7～50）×109/L之间，其中低置胎盘5例，巨大儿4例，瘢痕子宫4例，合并子宫小肌瘤2例，羊水过多2例，无活动性心肝肺肾等疾病。术前经过血液科会诊和处理，给予肾上腺皮质激素、丙种球蛋白、新鲜单采血小板等一系列治疗，使血小板＞50×109/L，DIC全套化验均在正常范围，及时地剖宫产终止妊娠。术后母婴情况良好。同时以同时期住院的、无妊娠合并症和并发症的选择性剖宫产孕妇28例作为对照组，比较两组术后2 h、24 h的出血量及产后出血的发生率。两组孕妇的年龄分布、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

25例患者入院前均在门诊经过血液科会诊，明确诊断妊娠合并ITP。血小板最低0.7×109/L，最高50×109/L。血小板相关抗体（PAIg）呈阳性。部分患者皮肤及黏膜有出血点。未足月孕妇，血小板＞30×109/L，无出血症状者，无分娩先兆者，加强监护，避免剧烈运动，未予用药。血小板＜30×309/L，给予地塞米松10～20 mg/d静脉注射2～7 d，输注丙种球蛋白（上海生物制品研究所责任有限公司，S200223011）400 mg/（kg·d），7 d为一个疗程，治疗1～3个疗程。血小板＜10×309/L，或需要终止妊娠时，输注新鲜单采血小板（上海市血液中心）1～5U，使血小板＞50×109/L，并均在血小板＞50×109/L后4 h内剖宫产分娩出胎儿，术中给予欣母沛（美国法玛西亚普强制药公司，H20030189）1～2支加强宫缩，防止大出血。另一组28例是要求剖宫术的足月正常孕妇作为对照组，无妊娠合并症和并发症。

1.3 观察内容

观察两组产妇术后2 h、24 h的出血量，产后出血的发生率。计算出血量用容积法和称重法，按1.05相当于1 mL血液的标准算出。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 孕周（周）观察组 25 29.3±4.1 37.17±13.15对照组 28 30.2±4.7 38.62±12.69 t 1.240 1.679 P＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者剖宫产术后出血量比较

观察组与对照组2 h、24 h的出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者剖宫术后出血量比较（±s，mL）

表2 两组患者剖宫术后出血量比较（±s，mL）

组别 n 2 h平均出血量 24 h平均出血量观察组 25 260.6±65.2 320.4±55.6对照组 28 250.5±60.7 318.4±71.5 t 1.826 1.425 P＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者产后出血率比较

观察组25例，产后出血例数6例，产后出血率为24.00%。对照组28例，产后出血例数6例，产后出血率为21.43%。两组产后出血率比较，差异无统计学意义（x2=0.776，P＞0.05）。

3 讨论

妊娠合并特发性血小板减少性紫癜是以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多及临床皮肤黏膜出血等为特征的一组自身免疫性疾病，发生率为0.1%～0.2%，占妊娠期血小板减少的5%。ITP可分为原发性和继发性两种，妊娠合并ITP多属原发性。本病的发生与自身免疫因素、细胞免疫功能失调、遗传因素及雌激素变化有关，具体发病机制迄今尚难定论，有待深入研究。一般认为妊娠本身不影响ITP的病程及预后；但也有学者认为，妊娠后由于雌激素水平升高，雌激素不仅能增强自身免疫反应，还能直接抑制血小板生成及刺激单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板吞噬作用，从而使血小板进一步减少而加重ITP病情，尤其在分娩、手术、麻醉过程中可致出血不止，并导致感染、胎儿窘迫、新生儿血小板减少及颅内出血等[1]。 因此ITP患者病情严重未控制者不宜妊娠。

ITP对妊娠有一定的潜在危险，如胎盘早剥、分娩时出血、产后子宫出血、产道裂伤部位或腹部手术切口出血及血肿，严重时甚至内脏出血，危及孕产妇生命安全。当血小板＜50×109/L，产后出血率比正常高5倍[2]。此外，ITP患者妊娠时，自然流产率及早产率均高于正常孕妇5倍，产褥期因恶露时间长，感染机会也会增加。由于母体抗血小板抗体可以经胎盘运输到胎儿血循环，可使胎儿血小板减少，至胎儿窘迫，胎死宫内几率增加，并可使部分新生儿血小板减少，但多一过性及自限性，新生儿严重出血如颅内出血很少见[3]。

妊娠合并ITP的诊断至今仍以排除性诊断为主。诊断并不困难，但易与妊娠伴发血小板减少症相混淆。后者由于是伴随妊娠产生的，而不是病理性的过程，故大多数患者无ITP病史，血小板计数多在（70～100）×109/L，血小板相关抗体（PAIg）呈阴性，对胎儿、新生儿影响小。此外还需注意与妊娠期高血压疾病合并血小板减少、再生障碍性贫血、药物性血小板减少、遗传性血小板减少症等相鉴别。

妊娠合并ITP对母婴的生命安全具有潜在的危险性，尽早诊断并维持血小板计数在正常范围，是取得良好妊娠结局的重要措施。中晚期妊娠合并ITP在治疗指征上目前尚有不同意见，通过循证医学方法分析，认为若血小板计数＞30×109/L，无出血倾向者不需治疗，但必须密切观察病情变化。若血小板计数＜10×109/L，或计数在（10～30）×109/L，同时有出血倾向，应给予治疗[4]。治疗可用糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白，合理输注血小板，必要时考虑脾切除及免疫抑制剂等。英国2003年公布的《ITP诊疗指南》推荐血小板计数＞20×109/L的无出血症状的孕妇无需治疗，除非临近分娩[5]。

关于血小板输注的问题，目前来说是短时间内提高血小板计数最有效的办法。但是应注意ITP有以下特征：血小板数目虽低但功能代偿性增强。血小板寿命短，体内存活40～230 min （正常8～12 d）。输注血小板后刺激体内产生血小板相关抗体（PAIg），加速血小板破坏。因此应尽量避免少量多次输注血小板。笔者临床观察到，一个单采血小板输注后可大概升高血小板20×109/L左右。对于血小板＜50×109/L不伴有临床出血症状的孕妇，采用经阴道分娩或剖宫产有较大争议。英国《ITP诊疗指南》提出分娩方式取决于产科指征，尚无常规采用剖宫产的证据。不推荐通过脐带穿刺或胎儿头皮取血来测定血小板计数（死亡率约1%～2%）。尽量避免复杂的器械助产。新生儿出生后2～5 d血小板计数可能会逐步降至最低点，因此新生儿出生时应检测血小板计数至出生后第5天，以便及时处理。

在剖宫产术后大出血处理中，有3例做了双侧髂内动脉结扎术及改良式B-Lynch缝合术。这样的处理是治疗产科急性大出血的有效方法之一，因其止血迅速，效果明显，术后血管能再通，或侧支循环形成，对以后的月经、再次妊娠与分娩无明显影响[6]。

笔者认为，由于临床上单采血小板来源时间上的不确定性，又因为孕妇分娩时间上的不确定性，在与孕妇及家属充分沟通后，采用剖宫产终止妊娠是一个合适的选择。手术时机是在单采血小板输注后，血小板升至50×109/L 以上4 h内。术后预防性使用广谱抗生素，加强子宫收缩，可以有效地预防不良妊娠结局。对于单采血小板来源有充分保证的条件下，妊娠合并ITP的孕妇如果没有产科手术指征，可以考虑阴道分娩。

[1] Cunningham FG，Gant NF，Leveno KJ，et al.Williams obstetrics[M].21th.New York： Mc Graw 2Hill，2002：1324-1326.

[2] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：166.

[3] Ali R，Ozkalemkas F，Ozcelik T，et al.Idiopathic thrombocytopenic purprua in pregnancy：a single institutional experience with maternal and neonatal outcomes[J].Ann Hematol，2003，82：384-352.

[4] 王小钦，林果为.应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 [J].中华医学杂志，2004，84（19）：1662-1663.

[5] British committee for standards in haematology general haematology task force.Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults，children and in pregnancy [J].Br J Haematol，2003，120（3）：574-596.

[6] 韩力威.产科大出血时结扎髂内动脉可替代子宫切除术[J].国外医学（妇产科分册），2007，34（1）：77-78.