贲门癌侵犯胃裸区的CT、MRI表现及临床意义

陆青云 赵殿辉 万卫平

上海市闸北区中心医院放射科，上海200070

胃裸区（gastric bare area，GBA）为胃贲门部及胃小弯近侧部分的胃后壁后方与胃膈韧带左、右层之间无腹膜覆盖的区域，是胃的一个特殊结构，其解剖实质应归属为腹膜后结构。研究表明，侵犯GBA的胃癌预后差，术后5年生存率仅10%左右，远低于胃癌30%的5年生存率[1-2]。贲门癌是一种常见特殊部位的胃癌，手术切除率较低。近年来文献中关于GBA的解剖和外科手术相关性有一些研究，有关贲门癌侵犯GBA的影像学研究较少[3]。本研究旨在探讨贲门癌侵犯GBA的CT、MRI表现特征，分析其病理解剖学基础和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2005年10月～2011年2月住院手术的贲门癌患者45例，男34例，女11例，年龄42～75岁，平均61.7岁。45例患者均做平扫及增强CT检查，其中11例在CT检查后做MRI检查。

1.2 检查方法

CT设备为GE Hispeed NX/I CT，患者禁食禁水12 h，检查前30 min饮水300 mL，扫描前15 min肌注山莨菪碱10～20 mg，之后再饮水500 mL，扫描体位仰卧位，增强剂欧乃派克100 mL，注射速率2.5～3.0 mL/s。扫描区域自膈顶至骨盆上缘，层厚 5 mm，层距5 mm，电压120 kV，电流250 mA，所有患者行平扫+三期增强螺旋CT扫描。肘静脉注射开始后分别于20～25 s（动脉期）、60～65 s（门脉期）、3.5 min（平衡期）进行三期扫描。

MR机器为PHILIPS Achieva1.5T磁共振扫描仪，使用SENSE-body4通道线圈，扫描层面以横断面和冠状面为主，必要时加矢状面。扫描序列采用T1W-FFE（TR 176 ms、TE 5 ms），T2W SE（TR 425 ms、TE 80 ms）、DWI（TR 1300 ms、TE 62 ms），THRIVE动态增强扫描（TR 4 ms、TE 2 ms），动态增强采用肘静脉团注法注入Gd-DTPA，注射速率2 mL/s，0.1 mmol/kg，注射15 s后开始扫描，25～55 s为动脉期，80～105 s为静脉期，3 min为平衡期。层厚5 mm，层间距1 mm，视野32 cm×32 cm，矩阵288×216。

2 结果

45例行CT检查，其中贲门癌侵犯GBA 26例（57.8%）。贲门癌侵犯GBA的CT表现分两大类，贲门癌直接侵犯GBA形成肿块21例（80.8%），GBA转移性淋巴结5例（19.2%），见图1、2。GBA出现肿块21例均呈不规则肿块，最大直径2.1～4.3 cm，平均3.4 cm，肿块侵犯GBA使胃膈韧带左、右层间距扩大，GBA厚度增加，平扫密度不均匀，不均匀强化18例，3例无明显强化。膈下脂肪垫消失17例（81%）。4例累及胃膈韧带。10例累及膈脚，其中8例仅累及左侧膈脚，同时累及左右侧膈脚2例。3例侵犯胃膈韧带。5例GBA出现淋巴结转移，肿大淋巴结8个，形态全部为类圆形，不均匀强化3个，环形强化5个。

增强后动脉期4例不均匀强化，延迟期肿块直接侵犯GBA都显示明显强化（图3）。11例行MR检查，其中侵犯GBA 5例（45.5%），肿块直接侵犯GBA4例，表现为T1低信号，其中T1-FFE反相位图像3例显示勾边黑线伪影中断（图4、5）。T2稍高信号，DWI高信号（图6）。淋巴结转移1例，转移淋巴结2个，T1W低信号，T2W等信号，DWI高信号，增强后轻度强化。

图1 贲门癌肿块直接侵犯GBA，胃外壁不规则，GBA脂肪间隙模糊伴结节样不均匀强化

图2 贲门癌胃壁增厚（粗箭），与侵犯GBA的转移淋巴结（细箭）

图3 恶液质患者，MRI动态增强延迟期肿块全程强化侵犯膈肌及右侧胃膈韧带

图4 勾边黑线中断（箭头）贲门癌侵犯GBA脂肪间隙，动态增强延迟期肿块全程强化侵犯左侧膈肌

图5 勾边黑线中断显示贲门癌侵犯GBA脂肪间隙

图6 与图5同一患者，DWI示肿块侵犯GBA

3 讨论

3.1 贲门癌侵犯GBA的CT表现特点

贲门癌突破胃壁肌层直接侵犯GBA后形成不规则软组织肿块与贲门癌原发病变相连，导致GBA增宽，GBA的脂肪间隙消失、模糊，肿瘤进一步侵犯后方膈肌、两侧的胃膈韧带[4]。本研究中侵犯GBA 26例患者CT图像中有21例（80.8%）表现为GBA不规则肿块，10例累及膈脚，其中8例仅累及左侧膈脚，同时累及左右侧膈脚2例。3例侵犯胃膈韧带，CT表现为胃膈韧带不规则增厚并与肿瘤分界不清。贲门癌通过淋巴转移侵犯GBA，表现为不均匀或环形强化的淋巴结[5]。本研究中5例（19.2%）GBA出现淋巴结转移，共发现肿大淋巴结8个，形态全部为类圆形，不均匀强化3个，环形强化5个。

3.2 贲门癌侵犯GBA的MRI表现特点

近年来随着MRI快速成像技术的出现，不仅克服受胃肠道蠕动和呼吸运动影响，而且可以动态增强扫描。快速扰相梯度回波序列（T1-FFE）反相位图像上胃外壁与网膜脂肪界面化学位移效应所致的勾边黑线伪影连续性的观察有助于判断贲门癌是否突破外壁累及GBA脂肪间隙[6-8]。观察本研究中病变直接侵犯GBA 4例患者的MRI图像，3例显示胃外壁勾边黑线伪影中断，肿块直接侵犯GBA。1例恶液质患者，胃周缺乏脂肪组织导致平扫胃外壁低信号带不明显时，动态增强快速扰相梯度回波序列（T1-FFE）反相位图像延迟期胃癌全程明显强化，肿块侵犯左侧膈肌，与原发灶有相似程度的强化。磁共振扩散加权成像（DWI）对于显示肿块直接侵犯GBA及淋巴结转移累及GBA均为明显高信号，虽敏感性高，但特异性差，诊断需结合常规MRI图像。

随着磁共振技术发展，MRI对于贲门癌肿块侵犯胃壁深度的诊断准确率与CT大致相仿，一些特殊序列的应用及动态增强检查可以提高贲门癌突破胃外壁直接侵犯GBA的准确性，MRI没有辐射，可以进行多平面、多参数成像，将来有更大的发展空间[8-10]。

3.3 贲门癌侵犯GBA的CT、MRI表现和解剖、病理的联系

近年来，GBA开始引起临床放射学者的重视。贲门后方解剖上属于GBA，无脏层腹膜覆盖，相对薄弱一些，癌肿更易突破胃壁侵犯GBA。因此，贲门癌只要突破胃后壁肌层就很容易侵犯GBA。观察本研究中26例患者侵犯GBA的贲门癌的图像，21例（80.8%）肿瘤突破胃最外层进入GBA形成肿块。贲门癌主要淋巴转移途径之一为贲门癌→贲门三组淋巴结→胃左动脉淋巴结→腹腔动脉淋巴结→腹膜后淋巴结。其中胃左动脉的一部分移行于GBA内，故贲门癌易导致淋巴结转移侵犯GBA。5例（19.2%）GBA出现转移淋巴结。GBA与腹膜后相通，是腹膜后淋巴结转移的重要途径。因此，GBA无腹膜阻挡、膈下腹膜后间隙淋巴转移途径是贲门癌易累及GBA的主要原因。

3.4 贲门癌侵犯GBA的临床意义

贲门癌侵犯GBA的临床无特异性表现，这给术前诊断带来很大的困难。上消化道钡餐检查及内窥镜检查，基本可以明确贲门癌诊断，但对于肿瘤向外侵犯、肿瘤与邻近器官的关系、以及是否有周围淋巴结或远处器官转移等难以准确判断。传统超声波检查由于脊柱及气体的影响难以完整显示GBA膈下腹膜后间隙。而螺旋CT、MRI检查具有断层解剖和多维观察的优点，可以全面显示贲门癌累及GBA形成的不规则软组织肿块、淋巴结的转移以及通过GBA对邻近器官的侵犯。

GBA内有血管、神经及淋巴结，当贲门癌侵犯GBA时，肿瘤不仅可以直接占据GBA的解剖空间，也可以通过GBA内的血管和淋巴引流形成转移。另外，GBA与横膈、主动脉、胰腺、脾脏等毗邻，侵犯GBA的贲门癌浸润性生长，易累及上述脏器，导致无法行肿瘤根治手术。由于GBA结构特殊，是胃的位置比较固定部分，贲门癌侵犯GBA手术时必须充分游离病变与膈肌及胰腺。此外，贲门癌的侵犯和转移发生于膈下腹膜后间隙，位置较为深邃和隐蔽，外科手术时不易观察，这可能是导致GBA受侵的胃癌患者预后不良的原因之一。因此，术前贲门癌CT及MRI扫描可以及时发现GBA受累以及通过GBA对邻近器官的侵犯，将有助于术前方案的制定、术中对瘤灶和转移淋巴结的探查和处理，使GBA受侵的贲门癌患者获得较好的治疗效果。

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