纪念弗莱克斯纳报告发表100周年

田明国

（宁夏自治区人民医院,宁夏 银川 750002）

纪念弗莱克斯纳报告发表100周年

田明国

（宁夏自治区人民医院,宁夏 银川 750002）

100年前,弗莱克斯纳（Abraham Flexner）在卡耐基教育促进基金会资助下对美国和加拿大155所医学院进行调查评估,并完成了调查报告。该报告迅速掀起北美地区医学教育改革的浪潮,促进了医学教育的标准化,从而成为北美现代医学教育的里程碑。该报告的成功在于其调查研究过程的严谨求实和美国公众对医学教育改革的热情支持。我国医学教育现状与当时北美医学教育有许多共同点,重温美国医学教育的发展历程将有助于加快我国医学教育改革的步伐。

弗莱克斯纳；医学教育改革；医学院校评估

10.3969/j.issn.100221701.2012.02.064

1910年,弗莱克斯纳在卡耐基教育促进基金会资助下完成了对美国和加拿大医学院的调查评估,并发表了调查报告。该报告成为北美地区医学教育改革的催化剂,是北美现代医学教育发展史上的里程碑。在该报告发表100周年之际,重温其诞生前后北美医学教育的变化将对我国医学教育的改革有所启发。

一、弗莱克斯纳报告发表前的北美医学教育

在19世纪末,美国的医学教育远远落后于西欧国家,其医学院采取以下三种教学模式：（1）师徒制：学生接受从业医生手把手的指导教学；（2）私营训练学校：医师自己开办医学院并为学生上课；（3）大学体制：学生在大学演讲厅听课,在医院接受临床训练。大多数院校属私营性质,由一名或几名医生开办并以营利为目的,这些学校不附属于任何学院或大学,他们各自传授着五花八门的医学内容。仅学习两年就可授予学位。家庭富裕和勤奋的医学生毕业后再到欧洲国家如英格兰、苏格兰、法国和德国的大学和医院接受临床和实验室补充训练。此外,学校在学制、入学标准、考试制度等方面各有不同。由于学历的多样性以及缺乏执业考试,在进入20世纪时美国医生所掌握的医学知识、医疗原则和具备的医疗态度区别甚大,“蹩脚医生”随处可见。尽管美国医学会（AMA）曾多次向议会游说要使医学教育标准化,但这些努力终归失败。主要原因是美国的政治传统不支持对医学职业的国家级调控,医学会也未能使美国公众及大多数医务人员相信任何一种医学教育模式会明显好于其他模式。直到20世纪初,一系列科学研究获得突破,临床和实验室的研究暴露了发疱、放血和催泻等疗法的不合理性,并证明了外科无菌术、疫苗和公共卫生等现代技术的科学合理性和治疗的有效性。医学界及大多公众开始相信科学医学的优势,教育学家们开始主张在整个医学培训过程中通过系统运用科学方法来掌握医学必需的分析技巧,他们主张学生应当利用在校大多数时间主动参于实验室的试验和病床边实际动手的医疗服务。1904年,AMA创建了医学教育理事会（CME）,以促进美国医学教育的转型。CME在其首次年会上提出2项主要改革动议：医学院入学基本教育要求的标准化以及在全国实施“理想”的医学课程：即2年的实验室科学培训和随后2年在教学医院的临床轮转。1908年,CME计划对全国医学教育状况进行调查以便加快改革步伐并加快淘汰那些不能按CME标准办学的医学院校。CME请求卡耐基教育促进基金会来完成该项调查。卡耐基基金会总裁Henry Pritchett委请Abraham Flexner领导这次调查。

二、弗莱克斯纳报告及其对北美医学教育改革的影响

弗莱克斯纳（Abraham Flexner,186621959）是美国教育理论学家,曾任一所中学校长。他并不懂医学,因发表有关美国大学状况的报告被卡耐基基金会选中进行美国医学教育研究。从1909年1月开始,他在AMA官员的陪同下遍访了美国及加拿大155所医学院。对每所医学院的入学标准、师资阵容、学校财务状况（募捐额、学费和财务预算）、实验室规模质量及实验室教师资质和受训情况、教学医院规模及与医学院间的关系一一调查纪录,于1910年4月完成调查报告并发表题为：《致卡耐基教育促进基金会：美国和加拿大医学教育调查报告》（Medical education in the United States and Canada： a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teach2 ing.New York：Carnegie Foundation for the Advancement of Teach2 ing,1910.）。报告由基金会总裁Henry Pritchett作序,分两部共467页。报告的第一部分共十四章,包括美国医学教育历史、医学教育的合理基础、美国医学教育的实际基础、医学教育课程、资金、医学教育重建、医学流派、医学教育认证、毕业后教育、妇女和黑人教育十一个方面,阐明现代医学教育的原则与理论。第二部分共四十章,主要是对美国各州及加拿大各省155所医学院校的现状分析,从入学标准、师资阵容、财务状况、实验室及临床设施等五方面评估每所医学院。在每一章节末尾都提出了改革措施和建议[1]。报告中指出,尽管美国大多数医学院都声称坚持了医学教育的现代科学原则,但仅有很少医学院具备实现这种教育模式所必备的财务支撑、实验室、医院设施和高水平的教师队伍。报告还指出美国医学院间的差距太大,提出要使全部医学院都达到美国最好医学院的标准,国家应停止向那些毫无财务支撑的私营医学院提供支持。报告对某些医学院的批评措辞激烈,如将芝加哥14所医学院描述为“美国的耻辱、难以形容的邪恶、国家的污点”。但也对某些医学院的良好表现给予了赞扬,其中包括哈弗大学、西储大学、麦吉尔大学、多伦多大学,尤其将霍普金斯大学医学院誉为“美国医学教育的理想模式”。报告提出很多大胆建议,包括：（1）医学院入学标准至少需要高中毕业文凭和至少两年的医学基础科学的学习；（2）医学教育时间要达到四年；（3）私营医学院应该关闭或者并入大学；（4）医学院应聘用全职临床教师。

弗莱克斯纳报告对此后美国医学教育的改革发挥了巨大影响,它促成了美国医学教育走向标准化[223]：（1）促使美国医学教育形成霍普金斯模式以及促进了美国医学院校的优胜劣汰。至上世纪30年代,在美国国家执照委员会、慈善基金和美国医学教育委员会共同努力下彻底消除了那些私营医学院,使医学教育走向大学模式。（2）在《报告》的倡导下,美国医学院的入学标准逐渐得到提高。至1922年,美国38个州要求医学生必须具有入学前两年大学教育的基础,越来越多的学校要求入学前要完成本科教育。直到今天美国的医学教育在入学前都要求学生具有学士学位。（3）促使美国医学院校的学制走向标准化。目前北美地区医学教育课程均为四年,前两年属临床前教育,包括解剖学、药理学、生理学、病理学、微生物学、医学伦理等课程；后两年为临床教育,学生在医院内边实践轮转边接受临床理论课教育。由于《报告》的影响,美国医生的平均素质得到大幅提升,全国医学院数量及年度毕业生数量急剧下降。由于学制长、入学门槛高,使医学职业变得代价高昂,但却更受人尊敬。

正像任何一种疗病方法都会有负反应一样,《报告》后的医学教育改革也对医疗服务产生了负面影响,由于大量规模小的乡村医学院校及少数民族医学院被关闭,在广大农村和少数民族地区造成缺医现象加重。同时,由于医学院校入学标准的提高和学习课程的延长使医学教育成为了精英教育,使经济落后的群体对医学职业望而却步[3]。但与美国医学教育改革获得如此巨大的成功相比,这些不良影响只能是改革成功之前的阵痛。

三、弗莱克斯纳报告对我国医学教育改革的启发

《报告》之所以能够对美国医学教育产生如此大的影响,首先在于该调查报告的综合性、客观性和可信性。这是美国历史上第一次对全国医学院校进行调查评估,调查过程由卡耐基基金会主导完成,而AMA官员只是陪同协助,从而避免了由国家行政机构主导调查的形式主义和弄虚作假现象。调查内容涉及面广,对每所学校都有客观调查数据和分析评价,使调查结果更加令人信服。其二,美国医学教育改革已具备基础,随着医学科学的发展,医务界及大众对医学教育的认识已经发生改变,这跟Flexner在报告中强调的严格的实验室和临床培训不谋而合。其三,该报告不是一份单纯的学术报告,而是通过大量的调查数据和科学分析,向国会和美国大众清晰地阐述医学教育改革的方向,说明这一改革方向将有利于对大众健康的服务：“只有对医学教育投入更多精力和经费,患者才有可能完全享受到现代医学带来的好处”[4]。从而使公众关注并热心参与医学教育改革。其四,美国医学院的财务支出大多数来自民间捐助,而捐助者往往愿意将善款投向那些具有现代医学教育基础的医学院校,从而加快了医学院校的优胜劣汰,那些不符合报告中提出的教育标准的医学院校因缺乏资金而自生自灭。其五,美国医学教育改革的成功还与美国医学院协会（AAMC）发挥的职能[5]、美国医疗服务的体制和国家经济的发展不无关系。

《报告》虽然发生在100年前,但对我国今天的医学教育改革仍具有重要的借鉴意义。尽管我国目前的医学院校规模、教学内容和教学设施与100年前的美国医学院校有着天壤之别,但仍可以找到一些相同的弊端和发展基础。其一,我国医学院校数量和医学生招生数量过多。高等医学院校数量和在校生由建国初期的44所、1.52万人,发展到2000年的177所、71.48万人,普通中等卫生学校由1949年的181所发展到2000年的489所。而在2008年2月教育部和卫生部联合召开的医学教育工作会议报告中指出：我国本科281所,高职高专350余所,中专1400余所。据白旭斌和郑建忠统计[6],2006年全国医学院校共招生88.4万人。由此可见,我国近年来医学院校数量和招生数量呈迅猛增长趋势。我国医学院的学制也不统一,分别为3年、5年、7年、8年制,主要是3年和5年制。一些综合大学为了提升影响力而勉强开设医学院,而一些医学院为了获得更多的学费收入和国家财政支持,不顾自身的教学条件而想方设法扩大招生规模。过多新建医学院以及医学院的过度招生,必然导致整体医学教育质量的下降。即使在相同学制的医学院间其教学水平也存在着明显的差距。因此,我国的医学院校过于混杂,学校之间的差距可能并不亚于弗莱克斯纳报告发表时美国医学院校间的差距。其二,我国大规模的医学教育改革也已经启动,而且正处于艰难时期。2001年由卫生部和教育部联合制定了《中国医学教育改革和发展纲要》,总结了我国医学教育发展历程并制定了2005年和2015年医学教育改革与发展目标。2008年两部委联合下发了《本科医学教育标准》,期望全国医学院校能够提升医学教育水平、与国际医学教育接轨并统一教育标准,2009年又下发了《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》。但是,各医学院校对《标准》的执行情况目前尚缺乏客观综合的评估。尽管教育部自2004年实施了5年一轮的高校教学评估,但评估原则是“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”,无法做到优胜劣汰,从而无法对医学院校形成真正的压力和改革的动力。其三,我国经济也正处于快速稳定发展时期,成为医学教育大踏步改革的契机。

我国医疗改革正在如火如荼地进行,已成为全国人民热议的话题,医疗服务因为直接影响到千家万户的利益而备受关注。而对医学教育改革却关注太少。其实,医学教育和医疗服务密不可分,没有理想的医学教育就不可能带来理想的医疗服务,也会给医疗改革带来困难。时代在呼唤行之有效的医学教育改革计划与措施,在纪念弗莱克斯纳报告发表100周年之际,我们期待对全国医学院进行一次全面、客观、真实、针对医学教育特色的调查评估。评估内容应包括：（1）医学院毕业生毕业后国家执业医师通过率；（2）师资阵容； （3）教学设施；（4）教学医院数量、规模及其师资水平,尤其要评估医学院对教学医院内教学人员的培训计划和实施程度； （5）课程及教学方法的改革,尤其是其应用程度与效果；（6）学费占学校全部经费来源的比例。由熟悉医学教育的资深教育学家领衔组建一支评估小组,其调查活动具有独立性,调查结果具有权威性。完成调查报告后向国家相关部委报告并向全国公布,以便国家对医学院校的财务支持进行调整并为考生报考医学院提供参考。最终达到“以评促改、优胜劣汰”的目的。

[1]Hiatt M D,Stockton C G..The impact of Flexner Report on the fate of medical schools in North America after 1909[J].Journal of American physiciansand surgeons,2003（4）：26227.

[2]洪一江,曾 诚.弗莱克斯纳报告及其对美国医学教育的影响[J].医学与哲学,2008,29（2）：67268.

[3]Andrew H.Beck.The Flexner Report and the standardization of American medical education[J].Journal of the American Medical Asociation,2004, 291（17）：213922140.

[4]Flexner A.Medical education in the United States and Canada：a report to the Carnegie Foundation for the Advancementof Teaching[M].New York： Carnegie Foundation for the Advancementof Teaching,1910.

[5]田明国.美国医学院协会简介[J].中国高等医学教育,2000,6（1）： 46247.

[6]白旭斌,郑建忠.我国卫生人力资源供需趋势及对策诌议[J].中国现代医生,2009,47（15）：1892190.

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2011204

田明国,男,肝胆外科硕士,教授,主任医师,研究方向：标准化病人的培训与实施,教学医院外科临床教学方法改革与管理。

●研究生教育