护理文件书写存在的问题及对策

李 娟 徐 步

（安徽省淮南市第一人民医院神经内科，淮南232001）

护理文件书写存在的问题及对策

李 娟 徐 步

（安徽省淮南市第一人民医院神经内科，淮南232001）

护理文书；病例规范；医疗法规

护理文件是病例的重要组成部分，是护理人员观察病情、执行医嘱、护理病人的不可缺少的文字记录。随着社会的发展和人们法律意识的不断增强，如何书写出符合要求的护理文件，已成为临床护理人员的重点。随着新的《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的出台，对护理文件书写提出了明确的要求。要求护理文件要客观、真实、准确、及时、完整，为防范纠纷，保护护士切身利益提供法律保障。现将我科近年来护理文件中常出现的问题报道如下，并提出护理对策。

1 存在问题

1.1 体温单存在的缺陷 ①体温单绘制的数据与护理记录单记录的不一致。②高热病人体温超过38.5℃，使用物理或化学降温降低体温，护理记录中有降温记录，但体温单上没有绘制。③项目填写不全，如漏写体重、药物过敏史漏写或漏转抄、出入量漏记等。④失真。体温单上呼吸次数均在18～20次，脉搏绘制多在70～80次/分。部分护理人员未做到认真测量，甚至未测量脉搏、呼吸就直接凭主观意念绘制。

1.2 医嘱单存在的问题 ①医嘱单漏执行人签名，尤其是临时医嘱，不知当事人是否执行或执行后漏签名。②医生开医嘱的时间与实际时间不符。如吸氧、心电监护、重症患者临时医嘱医生开具时间与实际时间不符，常有开具时间比实际时间提前，护士若没有及时指出，造成实际执行、记录时间不准确，容易引起医疗纠纷。③临时医嘱先签名后执行。④长期医嘱、临时医嘱漏核对人签名。⑤临时医嘱单，签注时间不准确。如各种药物皮试，护士往往签的是下医嘱时间而不是看皮试结果的时间。

1.3 护理记录中的缺陷

1.3.1 护理记录缺乏客观性 护理内容要求护士记录的内容必须是在对病人进行全面、认真观察的基础上，客观反映患者疾病的发生、发展及治疗护理过程中所进行的观察与书写。要求做到：写你所做的，做你所写的。如昏迷病人的瞳孔大小、对光反射是否存在，护士观察后才能记录，不能主观判断或看医生病程记录。注意病情发生、发展与诊疗护理的全过程，并且要有连续性。有些护理记录客观反映少，主观描述多，如体温、脉搏正常，呼吸急促、呼吸平稳，血压正常等均未用数据表达出来，而是凭主观感觉描述[1]。

1.3.2 记录中缺乏真实性 护理记录真实性在护理记录中非常重要。有时在我们的护理记录中存在不同程度的不符合事实现象。如病人呼吸达到30次/分以上，护士记录呼吸平稳；危重病人意识状态同一时刻护理记录与医生记录的不一致；记录氧气持续吸入，鼻导管通畅，氧流量2～3L/分，实际上氧流量只有1.5～2L，系护士没有认真观察就记录所致。

1.3.3 护理记录不能够及时、完整 护理记录及时性，要求患者发生病情变化、出现问题、特殊检查、治疗、用药需要随时记录，没有记录等于没有及时进行治疗、护理。因抢救患者，未能及时书写病历的应该在抢救结束后6h补记，补记符合病人的疾病过程。如患者因病情变化而死亡，家属说护士未及时测量血压，实际上护士已测，但未及时记录。还如一例脑梗死伴心动过缓患者需要心电监护、吸氧，但家属拒绝并签字，医嘱停用，护士只记录停用，而未记录原因，造成记录不全面，无前后连贯性与协调性。

2 护理对策

2.1 加强护理记录基本功训练 增强法制教育加强自我保护意识。在日常工作中对医护人员法制教育课很少，不能引起护理人员重视。部分护理人员认为我们只要在护理、治疗过程中没有错误就可以了。通过法律教育，使我们认识到护理文件是医疗文件的重要组成部分。记录不当，也会在纠纷或事故中承担责任，从而认真书写各种护理文件，保护护患双方合法权益，从法律的角度规范护理行为，增加护士风险防范意识。

2.2 加强护理人员的业务学习 全面提高护士的综合素质 护理人员素质高低是决定护理记录质量的基础，要提高理论水平，重视护士的继续教育，增强工作责任心。护理记录遵循三个随时、三个重点、三个不能有：即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记[2]。让每位护士能够在仔细观察的基础上，利用所学知识记录出反映个性化的病情，以严肃的工作作风和实事求是的科学态度，提高专业水平。

2.3 质管管理部加强检查 科室设有病历质量管理小组，健全护理文件控制制度。每天有责任人对出院病历进行检查，对危重患者病历进行重点检查，对记录不妥当、不完善的，及时改进，用法律规范护理记录，强调护理记录的重要性。

2.4 护理记录要认真、及时、准确 提高内涵质量，保持护理记录内容完整性。发现问题，及时记录。特殊检查治疗用药及手术前后随时记录，不能有主观描述、判断。护理记录内容应与医生的记录一致，时间相符。

总之，随着社会进步和法律知识的普及，患者的自我保护意识已明显增强，护理文件书写作为医疗文件的重要组成部分，已成为处理医疗纠纷的重要依据。护理人员要重视护理文件书写，认真学习相关法律、法规，不断规范护理文件书写；护理管理者应加大护理文件书写的质量监控，适应日益发展的社会需要，更好地为患者服务。

[1] 李平,何金凤,张茜倩.护理文件书写中常见缺陷的分析及对策[J].长江大学学报(自然科学版),2009,6(4):339.

[2] 宋雪琴.护理记录缺陷分析与对策[J].井冈山学院学报(自然科学), 2008,29(12):127.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.017.090

1672-2779（2012）-18-017-0129-02

2012-07-08）