小切口复位内固定加复元活血汤治疗手舟骨骨折19例

侯 斌 蒋传斌 孟凡龙 马福文 王建华

小切口复位内固定加复元活血汤治疗手舟骨骨折19例

侯 斌 蒋传斌 孟凡龙 马福文 王建华

（山东省枣庄市峄城区中医院，枣庄277300）

手舟骨骨折；小切口复位内固定；复元活血汤；中医药疗法

手舟骨骨折多见于青壮年，易并发骨不连、创伤性关节炎及关节不稳，临床治疗难度大、周期长、预后不佳，对劳动力影响大。因此手舟骨骨折正确及时的诊治显得至关重要。我们从2005年2月至2009年12月，对19例手舟骨骨折采用经腕桡侧微创小切口复位内固定合用加味复元活血汤治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例，男16例，女3例。年龄19～48岁，平均年龄33.5岁。左侧11例，右侧8例。小于3周的新鲜损伤15例，大于3周的陈旧损伤4例。致伤原因：骑车摔伤9例，高处坠落伤7例，运动摔伤3例。按骨折部位分类，远侧1/3骨折3例，腰部骨折12例，近侧1/3骨折4例，均为大于1mm的分离及侧方移位的不稳定性闭合性骨折[1]。

1.2 治疗方法 手术采用臂丛神经阻滞麻醉，平卧位，患肢外展置于手术床旁桌，术中使用止血带。19例患者均采用经腕桡侧微创小切口入路，以腕关节桡侧正中线、桡骨茎突为中心纵形约2～3cm的切口，依层切开皮肤及皮下组织，向背侧牵开头静脉、桡神经浅支、拇长伸肌腱，将拇长展肌腱、拇短伸肌腱牵向掌侧，显露腕关节囊的桡侧，切开关节囊及桡骨远端骨膜，于骨膜下向背侧和掌侧剥离，并向两侧牵开，显露手舟骨、桡骨茎突，在腕关节尺偏位，根据骨折线的位置决定桡骨茎突切除的平面[2]，切除桡骨茎突后，直视下清理骨折断端，复位，选用克氏针或Herbert螺钉内固定[1]，如有骨缺损则利用切除的桡骨茎突骨松质植骨。

在经腕桡侧微创小切口复位的基础上，服用加味复元活血汤。加味复元活血汤组成：柴胡12g，天花粉15g，当归10g，红花10g，穿山甲（炮）10g，大黄（酒浸）6g，桃仁（酒浸）10g，姜黄10g，桂枝6g，骨碎补15g，甘草6g。

1.3 术后处理 术后应用前臂石膏管型外固定于腕关节背伸30°、前臂中立位6周至3个月不等[3。加味复元活血汤水煎服，日1剂。30日为1个疗程。定期复查CR，观察骨折愈合情况；指导其功能锻炼。

2 结果

本组19例全部得到随访，时间6个月至3年6个月，平均24个月，切口均1期愈合。17例骨性愈合；2例近侧1/3骨折线硬化、吸收，拔除克氏针，因关节活动无疼痛，自行终止治疗；1例骨折处愈合，但骨折近端骨质部分吸收，成“鱼尾样”改变，考虑为缺血坏死改变，但关节活动范围正常，无疼痛，未做进一步处理。骨折愈合率89%。

3 讨论

手舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，在腕部损伤中仅次于桡骨远端骨折，占整个腕骨骨折的71.2%[4]，发病年龄多在15～40岁，最常见的损伤原因是摔倒时手背伸位着地，过伸暴力造成骨折。其延迟愈合率、不愈合率和缺血坏死率都很高，并常引发创伤性关节炎，导致腕关节运动功能障碍。不稳定的手舟骨骨折占手舟骨骨折的30%，多有血管损伤，是导致预后不良的重要原因。部分手舟骨骨折最终发生骨折不愈合以及缺血坏死，其缺血坏死率仅次于股骨颈骨折。导致骨折不愈合以及缺血坏死等合并症发生的常见原因有：诊断处理不及时和骨折固定复位不满意，非手术治疗的不愈合率可达50%，要取得满意的愈合率必须获得骨折的准确复位，闭合复位很难达到准确复位，切开复位内固定是其手术适应症[3]。手术入路可从腕掌侧桡侧腕屈肌及桡动脉之间进入，也可以从腕背侧的“解剖鼻烟壶”处暴露或是于腕侧方进入。掌侧入路对舟骨血液供应破坏较少，便于楔形骨块移植，填补掌侧皮质缺损，但观察复位及背向成角移位矫正却不方便。背侧方入路，需切除桡骨茎突，舟骨位置较浅，显露较容易，术野较大，但对背侧血管的损伤也大。侧方入路，兼有前二者的优点，对舟骨血液供应破坏较少，显露较容易，但也需切除桡骨茎突。切除的茎突可做移植骨用[1]。

复元活血汤原方出自《医学发明》卷三，本方所治证候系跌仆损伤于胸胁下，致肝血瘀滞不通而疼痛。胸胁部位归属肝，肝藏血，喜畅达，主疏泄。外伤损及胸，以致疼痛难忍，故为肝血瘀滞不畅作痛。治宜活血祛瘀，疏肝通络为法。故方用当归、桃仁、红花、穿山甲归经入肝，行瘀活血，通络止痛；柴胡疏肝解郁；酒大黄入肝，活血通经，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉与穿山甲合用，可消肿散结。根据临床具体需要加入姜黄、桂枝、骨碎补。姜黄味苦、辛，性温，破瘀通经，行气止痛；桂枝味辛、甘，性温，发汗解表，温通经脉，散寒止痛；骨碎补苦、温，归肾、肝经，补肾强骨，续伤止痛，用于肾虚腰痛，耳鸣耳聋，牙齿松动，跌仆闪挫，筋骨折伤等；甘草能缓急止痛，和中调药。全方共奏活血祛瘀，疏肝通络，补肾强筋，健骨镇痛之效。使瘀祛新生，痛自舒，血脉和，元自复，故能“复元”矣。

《素问·宣明五气》篇曰：“肾主骨”，《素问·痿论》亦云：“肾主身之骨髓”，指出骨与肾的关系非常密切。骨的生长发育及其修复皆以肾精为基础：肾藏精，精能生髓，髓能充骨，促进骨骼的生长发育，并使之发挥正常的生理功能。故曰：“肾生骨髓”（《素问·阴阳应象大论》），“藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”（《素问·平人气象论》）。肾精充足，骨髓化生充足，骨骼得养，则骨骼坚实、强壮有力，肢体活动灵活，作用强力。如《四圣心源》所说：“骨以立其干……髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而轻利。”若肾精不足，骨髓化生乏源，骨失所养，则骨骼脆弱无力。在小儿，则见骨软无力，囟门迟闭，发育迟缓；在成人，则见腰膝酸软，肢软无力，或骨质脆弱，易于骨折等症。正如《素问·痿论》所说：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。” 骨，即骨骼，为构成人体的支架，属于五体之一，是人体运动系统的主要组成部分。骨有腔，内容骨髓，故曰：“骨者，髓之府”（《素问·脉要精微论》），“髓者，骨之充也”（《素问·解精微论》）。骨由于其所居部位及形状不同，而分别发挥着支撑人体、保护内脏、主司运动等功能。《素问·经脉》所说“骨为干”，即是强调骨的支撑作用。《素问·生气通天论》亦云：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”。骨折是多种原因导致的，但总离不开瘀血肾虚这一基本机理，故在活血化瘀的基础上加补肾强筋，健骨镇痛之品，对骨折的修复起到了很好的作用。

现代药理研究认为，复元活血汤具有以下作用：①抗炎及镇痛。采用多种疼痛、炎症动物模型，观察复元活血汤抗炎及镇痛作用；采用微循环实验观察复元活血汤对微循环的影响。结果表明复元活血汤可不同程度提高小鼠热板痛阈值，延长扭体潜伏期，减少扭体次数；抑制二甲苯致小鼠耳廓肿胀，降低腹腔毛细血管通透性；扩张小鼠耳廓微动脉和微静脉。结论显示复元活血汤有镇痛、抗炎及改善微循环作用。②对闭合性骨折大鼠骨痂生长有促进作用。采用大鼠闭合性骨折造模，结果表明复元活血汤对闭合性骨折大鼠骨痂生长有促进作用，可明显提高骨钙含量，并降低血液粘度，改善血液循环。将加味复元活血汤用于手舟骨骨折经腕桡侧微创小切口复位内固定后的治疗，明显缩短疗程、提高疗效，具有微创损伤小，对手舟骨血运干扰破坏小，恢复快，不愈合率和缺血坏死率低，最大程度降低病残率等优点，值得推广应用。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民军医出版社,2007:941,943.

[2] 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社,1999: 104,256.

[3] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2007:38,334.

[4] 胥少玎,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社,2012:580.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.011

1672-2779（2012）-18-0018-02

2012-08-06）