国医大师颜德馨教授治疗消化道溃疡验案赏析※

高尚社

国医大师颜德馨教授治疗消化道溃疡验案赏析※

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（河南省460-01医院，中牟451460）

颜德馨；验案；消化道溃疡

按语：为了弘扬国医大师名医文化，学习国医大师高尚医德，传承国医大师临床技艺，特设此栏目。请广大作者参照本期文稿之模板撰写论文。凡此类论文，均将列入“北京21世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项目（No：21C125TCM001）”中统一管理，欢迎来稿！

本刊编辑部

国医大师颜德馨教授，勤求古训，博采众方，医术高超，验识俱丰。颜老在临证时擅长用中医药治疗各种疑难杂症，特别是在用中医药治疗消化道溃疡方面疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和颜德馨教授治疗本病验案赏析，冀以弘扬颜老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

王志花等[1]认为肝郁脾虚是本病的重要原因。黄绍刚等[2]认为脾胃虚弱是消化性溃疡发病与复发的根本因素，关键在胃，与肝、脾、肾密切相关，尤其是肝脾二脏。贺晨雨[3]认为“肝”在发病中起到了重要作用。认为肝与脾的关系临床上以“土不荣木”及“肝木侮土”等为常见，频繁的七情刺激，特别是忧郁恼怒，引起肝胃不和，肝木乘土，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降。李予川等[4]认为，情志不畅，肝气郁滞，横逆犯胃是病机的关键。根据“通则不痛，气血调和也；不通则痛，气血郁滞也”的理论，本病乃是因肝气失于舒畅，脾胃失于升降，气机郁滞逆乱而致。张亮[5]认为本病其病因源于中焦虚寒，病机为中阳不足，土虚木乘，兼有诸虚。姚杰良等[6]认为脾胃虚寒，温养失调，脉络绌急，是本病病机关键。宋小平[7]认为其病位在胃，与肝有着密切关系。若肝气郁而不展，情志不畅，忧郁烦恼，则肝之疏泄失司，横逆犯胃，导致胃气郁滞、肝胃不和而致。邵冬珊等[8]认为其病机之关键乃是肝脾气机失调，寒热错杂于中。李红等[9]认为，脾胃气虚，运化失职，水湿内停，日久湿郁化热，湿热内蕴，气机郁滞，不通则痛是其重要病机。而颜老认为，脾阳失运，气血不荣，脉络绌急，气虚血滞，不通则痛为其重要病因。

2 治则探幽

对于本病的治疗，郭梅珍[10]认为治宜健脾益胃，和络止痛。田泽民[11]认为治宜健脾升清，益气养胃。王保星[12]认为久病多瘀，治疗主张以理气健脾，活血祛瘀为主。宋丹等[13]认为本病多为脾胃虚弱，升降失司而致本虚标实，寒热错杂，治宜辛开苦降，消痞止痛。彭飞等[14]对其病机力崇清代名医叶天士“中焦阳气虚衰说”，认为痛之起因，有“不荣则痛”、“不通则痛”两端。中阳不足，温煦失司，胃络失于温养，则为不荣而痛；寒凉厚味，暴饮暴食，致使寒湿痰饮之邪内生，困遏阳气，阻滞气机，中阳失展，则为不通则痛。因此，治疗主张通补胃阳，力倡辛甘化阳温中和辛温通阳畅中二法。孙光荣[15]认为本病多为脾胃阳虚，升降失常，治宜温阳健脾以升清，疏肝理气和胃以止痛。朱宗元[16]认为本病病机以虚为主，治宜温中健脾，调气养阴。姚德才等[17]认为湿热内蕴，灼伤胃络，可病发本证，治宜清热化湿，通络止痛。甘伟佳等[18]根据“久病多瘀”、“百病兼痰”，痰瘀互结的病理特点，常以调理脾胃，祛痰化瘀之法治之。而颜老在临床上多以温中补虚，缓急止痛之法治之。

3 方药撷萃

对于本病的组方用药，任彦梅[19]常用自拟愈疡和胃汤治疗，药物组成：黄芪15g，当归15g，党参15g，白术15g，白芍15g，炙甘草6g，白及15g，丹参15g，蒲公英15g，黄连6g，吴茱萸6g，乌贼骨15g，香附12g。陈健雄等[20]常用中药方加味百合乌药汤治疗，药物组成：百合30g，乌药15g，檀香15g，枳实15g，厚朴15g，丹参20g，炒苍术10g，赤芍15g，当归尾15g，白芍10g，白及20g，蒲公英30g。国医大师邓铁涛[21]教授常用自拟中药方治疗，药物组成：党参18g，白术12g，茯苓、柴胡各9g，佛手5g，煅海螵蛸15g，甘草5g。王建仁[22]常用自拟溃疡散治疗，药物组成：黄芪30g，太子参20g，厚朴20g，白芍15g，元胡12g，白及10g，三七粉2g，川贝母12g，瓦楞子15g，黄芩12g，丹参20g，苍白术各15g，黄连6g，海螵蛸10g，川楝子10g。而颜老在临床上常以黄芪建中汤加味治之。

4 验案欣赏

于某，男，43岁。初诊：胃脘痛历20余年，反复发作，食糯米而痛减，夜半不能卧，起坐稍缓，畏寒喜暖，面晄神疲，纳少便溏。胃钡检查：十二指肠球部溃疡、变形，伴有激惹现象。舌淡苔薄，脉虚弦。久痛必虚，脾阳失运，黄芪建中汤加味主之：

生黄芪30g，桂枝4.5g，杭白芍12g，生姜2片，九香虫2.4g，大枣4枚，炙甘草4.5g，饴糖30g，茯苓9g。5剂，每日1剂，水煎服。

药后脘痛大减，夜得安卧，精神亦振，大便已实，守方连服，随访年余未作[23]。

5 大师心法

5.1 温运脾阳 健脾和中 新病多实，久病多虚。该患者病邪久羁，反复发作二十余年，当属虚证无疑。寒得温则舒，病人痛而喜温喜按，病属寒证可知。由此可见，按八纲辨证此为虚寒证。责之脏腑，重在脾胃二脏，其病机关键为中阳不足，脾胃虚寒。脾胃为后天之本，气血生化之源，主受纳腐熟水谷，脾阳不足，伤及胃气，健运失职则气血无源。一则胃络失于阳气温煦，二则胃络失于阴血濡润，以致“不荣则痛”，故病发胃脘疼痛；寒得温而散，气得按而舒，所以喜得温按；中焦虚寒，脾胃受纳运化失常，故纳少便溏；胃气素虚，得谷则胃气得养以抗邪，所以食糯米而痛减，舌质淡，苔薄，脉虚弦为脾胃虚弱，中焦虚寒，土壅木郁之象。脉证合参，当属中焦虚寒，健运失职。治宜温运脾阳，健脾和中。故颜老在方中首先选用了黄芪为方中君药，本品味甘性温归经脾胃，能益脾补肺，振奋元阳，可健中州、升清阳、行血脉、布精微、养脏腑、统血液，为补气升阳之良品。《本草正义》谓：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”《本草正》：“黄芪，生者微凉，可治痈疽；蜜炙性温，能补虚损。”《本草逢源》也谓：“黄芪，能补五脏诸虚。”为了更好地起到温运脾阳、健脾和中作用，颜老在方中又配以饴糖、茯苓这两味药物，饴糖味甘性温归经脾胃，可补虚温中，缓急止痛。茯苓味甘而淡，甘则补，淡则渗，能补中气、健脾胃、渗水湿、调气机、益中州，为补中益气、淡渗化浊之上品。如此相伍，温中健脾同进，益气和中共施，升清淡渗并举，共奏温运脾阳，健脾和中之功。

5.2 巧用桂枝 滋阴和阳 脾胃为后天之本，气血生化之源。病邪久羁，脾胃虚弱，健运失职，日久则阴阳俱虚。当此之时，最忌重剂骤补、腻补，以犯虚虚实实之戒。颜老深谙此道，故在方中伍以桂枝汤，此方为医圣张仲景《伤寒论》名方，不仅是解肌发表治外感病良方，而且是治内伤杂病阴阳俱损之圣剂。清代医家柯琴在《名医方论》曾赞曰：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方也。”方中桂枝味辛甘性温，善于通心阳、暖脾胃、行气血、通经络、止痹痛。《本草思辨录》曰：“桂枝所优，为在温通经脉，内外证咸宜，不得认桂枝为汗药也。”白芍味苦酸微寒归经肝脾，本品一则入肝经血分，能化阴补血，和营敛阴，补肝血而养经脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药；二则能补能泻，补肝血，敛肝阳，疏脾土，调肝血以缓挛急，柔肝止痛而治泄泻。此药常广泛用于各种疼痛，如治胁痛之逍遥散；治泻痢腹痛之四逆散、芍药甘草汤、痛泻要方、芍药汤；治痛经、妊娠腹痛之当归芍药散等。《本草备要》：“补血、泻肝、益脾、敛肝阴、治血虚之腹痛。”《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”颜老用本品在方中其义有二。一取其与桂枝、生姜相伍，辛甘以化阳；一取其与甘草、大枣相伍酸甘以化阴。如此相伍，则气血同补，阴阳同调。

5.3 虚久多瘀 活血通络 中医素有“虚久多瘀，久痛入络”、“通则不痛，痛则不通”之论。故颜老在温中健脾、气血双补、阴阳同调的基础上，又配用了九香虫这味药物。此药又名蜣螂虫，本品味咸性温归经肝、脾、肾，在方中既可理气活血止痛，又可温中祛寒助阳，临症用于治疗胸胁痛、胃痛、腰膝痛常获奇功。颜老在方中用本品与桂枝汤相伍，以畅利营卫，通达气血，以奏其“通则不痛”之义。但本品毕竟为行气活血走窜之品，该病属病久极虚之证，为虑其攻伐伤正，颜老在方中用量极轻，只是用了不足3g，足见其辨证之精，用药之慎。

综上所述，可以看出。颜老调治此症，辨证精心，用药巧妙。此方温补相合，阴阳同调，温阳之中寓祛寒之意，和阳之中寓化阴之功。方证相符，匠心独运，故奏功独胜，长达二十余年之沉疴，旬日竟收奇功。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.002

1672-2779（2012）-18-0005-03

北京21世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项目[No：21C125TCM001]

2012-08-08）