人工股骨头置换和PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效

陈启旺 孙建军 李跃红 孙郁文

（浙江省宁波市第九医院骨一科，宁波315020）

人工股骨头置换和PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效

陈启旺 孙建军 李跃红 孙郁文

（浙江省宁波市第九医院骨一科，宁波315020）

目的 观察人工股骨头置换与闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定两种手术方法治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性研究2010年7 月至2012 年6月笔者所在医院收治的43 例股骨粗隆间骨折患者，其中采用闭合复位PFNA 内固定（A 组）24例，股骨头置换（B 组）19 例。平均随访时间18.5 个月（12～35 个月）。对比分析2组在手术时间、术中出血量、切口长度、术后下地活动时间、Harris评分的差异。结果 A 组手术时间、术中出血量、切口长度明显低于B 组，术后下地活动时间A 组大于B 组，Harris 术后3 月差异无统计学意义（P＞0.05)，术后6 月、术后12月差异无统计学意义（P＜0.05)。结论 两种手术方法对于股骨粗隆间骨折均为治疗股骨粗隆间骨折的有效措施，临床上应该严格掌握各自手术适应症，闭合复位PFNA 内固定，手术简单，手术时间短，创伤小，骨折固定稳定，中远期疗效肯定，是较理想的治疗老年股骨粗隆间骨折的方法。

人工股骨头置换术；PFNA 内固定术；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折多发生于老年人，由于老年人患者常伴有骨质疏松，多合并内科疾病，全身情况差，围手术期死亡率较高。目前，手术已经成为治疗老年股骨粗隆间骨折的共识，但具体的手术方法仍未统一，常用的手术方法有内固定术和人工股骨头置换术等。2010年7月至2012年6月，我们采用股骨近端防旋髓内钉内固定术（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）与人工股骨头置换术治疗老年人股骨粗隆间骨折患者43例，观察疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 闭合复位PFNA 内固定组（A 组）24例，其中女性15 例，男性9例。年龄62～86 岁，平均75.1 岁。按Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型4 例。股骨头置换组（B 组）19例，其中女性11 例，男性8例。年龄66～89岁，平均76.5 岁。按Evans 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7例。所有病例均为闭合骨折，2组间在年龄、性别、合并症等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 入院后立即进行详细的查体及理化检查，了解患者伤前全身情况及活动能力。与内科合作积极治疗各种合并症，病情稳定后尽快安排手术。手术在腰硬联合麻醉和全麻下进行。

1.2.1 手术方法 取仰卧位，在连续硬膜外或全麻下，患肢牵引复位后C 型臂透视后，在大粗隆上4～5cm 范围内做一个3～4cm 的外侧切口，以大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针扩髓、旋入PFNA 主钉，根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，主钉位置满意后，连接瞄准器，插入股骨颈内导针，直至关节面下5mm，将长度适当的螺旋刀片打入，锁定螺旋刀片，然后打入远端锁定螺钉。术后预防应用抗生素、防治深静脉血栓、抗骨质疏松治疗，第1 天开始坐立，行股四头肌等长收缩练习，第3 天行伸屈髋、膝练习。所有病例均术后1 周内复查X 线片，根据患者伤前活动能力、骨折类型、稳定性及骨质情况决定负重时间，对伤前活动水平高、稳定骨折、骨骼质量好的患者1～2周后鼓励尽早下地活动，对不稳定骨折、骨质疏松患者2～4周鼓励下地开始部分负重，直至完全负重。

1.2.2 骨水泥双极人工股骨头置换术的手术方法 取健侧卧位，在连续硬膜外或全麻下，采用髋关节外侧入路，保留臀中小肌于大粗隆止点处骨块并翻向上方，取出股骨头，清除髋臼内软组织。将小粗隆骨折块复位以钢丝环扎固定，利用电锯在粗隆内侧直切到小粗隆高度，在小粗隆高度横切即完成了直角切割后以小粗隆方向定位前倾角，应用髓腔锉由小到大依次扩髓。毛刷、高压冲洗枪冲髓腔、远端塞，应用第三代骨水泥技术填充。选择合适的股骨柄假体（必要时加长柄），以前倾角15°嵌入，骨水泥干硬后臀中、小肌大粗隆止点处粉碎骨片以钢丝捆扎于假体粗隆柄部圆孔内固定，选择小于股骨头直径及合适颈长的双动头完成股骨头置换。术后可用丁字鞋制动，倡导主动活动；确保引流通畅，防血肿形成；静脉用药以调节水电平衡、预防感染；引流留置24～48h，常规运用低分子肝素钙及下肢静脉泵预防血栓形成，术后2～3d鼓励病人在助行器保护下下床活动。

1.4 观察指标 观察2组手术时间、术中出血量、切口长度、下地活动时间以及2组Harris[1]评分比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 2组在手术时间、术中出血量、切口长度、下地活动时间结果比较差异统计学意义（P＜0.05)，详见表1。2组Harris评分比较，术后3月比较差异无统计学意义（P＞0.05)，术后6月及术后12月比较差异有统计学意义（P＜0.05)。说明对于股骨粗隆间骨折，采用闭合复位PFNA 内固定，是一种理想的治疗方法，手术时间短，出血量少，术后可以得到良好的关节功能，而且骨折愈合无关节脱位、假体松动等潜在远期并发症，中远期疗效肯定。

表1 2组手术时间、术中出血量、切口长度及下地活动时间结果比较（±s）

表2 2组Harris评分比较 （±s）

3 讨论

随着社会人类老龄化，老年骨质疏松症增加，出现老年股骨粗隆间骨折患者日趋增多。老年人骨质较为疏松，骨质的强度降低，加上协调能力及反应能力较差，轻微的外力（如跌倒、下肢突然外旋等）即可导致粗隆间骨折。由于患者年龄较大，多合并糖尿病及心、脑、肺、肾等慢性疾病，长期卧床易发生肺部感染，泌尿系感染、褥疮和原有疾病的加重，常常导致患者生存质量降低或死亡。非手术治疗卧床时间长，致死率增加，死亡率为15%～20%，而手术可早期离床，增加肢体功能锻炼，减少卧床并发症，是临床治疗的首选[2]。因此，迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低[3]。

治疗股骨粗隆间骨折可采取的手术方式主要有：空心钉、动力髋螺钉、外固定架、股骨近端解剖型钢板、Gamma钉、PFN、PFNA及人工股骨头置换等[4]，但是临床上应该严格掌握各自的手术适应症。

PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折它一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性，生物力学试验证明螺旋刀片可显著提高抗切出能力。所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质。PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力，确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力，具备成角稳定性，防止髋内翻发生。即使骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力，其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转。由于患者骨质疏松，为获得最佳锚合力，螺旋刀片必须一次打入，不能反复。应保证螺旋刀片正位X线透视位于股骨颈中下1／3处，侧位位于股骨颈正中，尖端位于股骨头下0.5～1.0cm。PFNA远端的可屈性设计易于主钉插入并避免应力集中，从而降低了股骨干骨折的发生率。近端单根螺旋刀片的设计使手术操作更简单，同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降到最低[5]。PFNA主钉有外侧6°偏角，便于从大粗隆顶点置入，6°外翻的解剖型夹角设计、主钉空心设计及完全解剖型设计，使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。由于钉棒位于髓腔内，符合生理负重力线，能负担大多数经过股骨近端尤其是内侧的负荷，使股骨矩区的压应力几乎减小为0，力臂内移明显减少钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。应注意主钉在大粗隆顶点偏内侧前1／3与后2／3交界处进钉，使钉在髓腔中央，避免大粗隆外侧皮质劈裂。由于该手术方式采用闭合复位远离骨折端切口，避免了对骨折端骨块的直接剥离，破坏骨块周围血运，有利于骨折愈合。采用非扩髓型髓内固定。髓内钉直径有9、10、11、12 mm可供选择，非扩髓操作及近端采用单一刀片固定，操作简单，手术时间短，创伤小，出血少。

人工股骨头置换术术后关节可早期活动负重，尽快使患肢髋关节功能恢复至伤前水平，还可解决内固定不牢的问题，避免畸形愈合骨不连[6]。尤其适合于相对较大、活动要求较低、预期寿命较长的老年患者。该术式治疗老年人股骨粗隆间粉碎性骨折，宜选用双极长柄型人工股骨头假体，尽量选择骨水泥型假体，主要是为了获得良好的稳定性。对于粗隆间骨折不愈合和内固定失败者，人工股骨头置换术是一种有效的办法。Sanchefi等[7]对37例老年人不稳定型粗隆间骨折合并骨质疏松患者行人工股骨头置换术，优良率达91%。Chan等[8]研究认为，人工股骨头置换术尤其适合于严重粉碎性股骨粗隆间骨折伴骨折疏松的患者，或髋关节已存在严重骨关节炎者及粗隆间骨折畸形愈合者。有学者[9]提出伴骨质疏松的老年人患者髋部肌群力量减弱，人工股骨头置换术仍缺乏可靠的长期稳定性，后期假体翻修的危险及困难增加，且术后感染、骨溶解及假体松动等并发症尚没有很好的解决方法，远期疗效有待进一步研究探讨。

总之，闭合复位PFNA 内固定术与人工股骨头置换术均为临床治疗股骨粗隆间骨折的有效措施，应该根据患者年龄、骨折类型、全身情况等条件综合评估，根据个体化原则选择合适的手术方式。闭合复位PFNA 内固定，手术简单，手术时间短，创伤小，骨折固定稳定，就笔者而言，对于老年骨质较好、稳定型的股骨粗隆间骨折，更倾向采用闭合复位PFNA内固定术。而对于严重骨质疏松、严重粉碎性骨折的，可采用人工股骨头置换术。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.034

1672-2779（2012）-18-0047-02

2012-07-21）