朱建华病证同治验案两则

赵 旭 徐俊伟 朱建华

朱建华病证同治验案两则

赵 旭 徐俊伟 朱建华

（南通大学附属医院中医科，南通226001）

朱建华；病证同治；医案

江苏省名中医朱建华教授，从医40载，衷中参西，博览众家，其逢证必治病求本，且每强调病证同治，擅治多种常见病及疑难杂症，饮誉一方。笔者有幸师从朱教授，得窥一二。现择朱教授病证同治效验病案两例举析如下，供同道斧鉴。

1 验案介绍

1.1 验案1 张某，女，29岁。2011年12月5日初诊。患者面部痤疮伴月经量少、尿频半年。疮疹下颏为著，色红密集。尿频尤以夜尿为多，约不到1小时1次。近半年来月经量少，色暗。刻诊：面色欠泽，舌红苔薄，脉细。中医辨证属肾虚血热，治以清热凉血，益肾清利。处方：金银花15g，连翘15g，知母12g，黄柏10g，生地榆12g，白槿花10g，山萸肉15g，芡实30g，金樱子30g，覆盆子15g，地肤子30g，炙僵蚕15g，白蒺藜30g，炮山甲末4g，生甘草6g。上药7剂，水煎服，日1剂。方中银翘、知柏、榆槿辈清其血热，山萸肉、芡实、金樱子、覆盆子等益肾缩泉，白槿花尚能分利下焦浊邪，与上药相伍，寓通于固，促令水道循环如常。凡热性皮肤疾患，朱师喜用地肤子；如遇皮疹或色素沉着及肤色不泽等，常以白僵蚕、白蒺藜，促进皮肤新陈代谢，淡化色素，配伍炮山甲则有攻坚增效之用。

2011年12月2日2诊：药后痤疮有减，月经昨日行，经量较前有增，夜尿频。手足冷时汗出。舌质红减轻，舌苔薄白，脉细小弦。辨证为脾肾不足，治以益肾固摄，温阳健脾。处方：上方去银翘、知柏、榆槿，加生黄芪30g，党参15g，茯苓20g，淫羊藿15g。上药15剂，水煎服，日1剂。与初诊相比，此阶段热象已减，而手足冷汗提示中焦脾胃阳气不足。治拟益肾填精缩泉以补先天，药继用山萸肉、芡实、金樱子、覆盆子等，更用淫羊藿阴中佐阳，燮理阴阳；并用黄芪、党参、茯苓类温补中焦阳气以助后天；此外，仍用地肤子、白蒺藜、炙僵蚕、炮山甲等兼顾皮肤残热余疾。

2012年1月2日3诊：夜尿次数明显减少，仅需起夜1次。面部痤疮基除，惟尚有部分色素沉着，面色较前为荣，手足冷汗明显减少。舌淡红苔薄白，脉稍细。效不更方，前方继服15剂后小便基本正常，月经量少等明显改善，痤疮及色素沉着基除，患者自觉舒适。随访半年，未有复发。

按：患者病变较广，包括皮肤、月经及排尿等方面异常，若头痛医头，则不免处方涣散，难成有机联系的治疗体系，不能体现中医整体观念及辨证论治之精髓。朱师审该患者痤疮发作部位以下颏为主，中医分部面诊中是为肾之区候，且存在尿频、夜尿过多，亦为肾所施异常，因此辨其病位主在肾，而将看似错杂的症状梳理为统一之病机，治疗以正本澄源为大方向。细究朱师此案病证同治则主要由分阶段施治实现，初诊主辨其阴亏热盛，治法以清热凉血兼顾益肾清利为主；二诊后患者热象已不突出，而兼有中焦虚弱，阳气不足，治疗调整为益肾固摄，温阳健脾。经治月余，疗效殊显，实为病证同治，治病求本之典范。

1.2 验案2 唐某，女，54岁。2011年7月15日初诊。患者2007年曾因淋巴结上皮病行颈部肿块切除术，2009年12月8日复因“右颌下无痛性肿块18月”于南通大学附属医院行手术治疗，术后病理报告示：符合淋巴结上皮病复发，淋巴细胞有异形，不能排除淋巴瘤。后至复旦大学附属肿瘤医院施进一步病理检查，结果提示：（唾腺组织）结合镜下所见、免疫组化、基因重排结果符合黏膜相关组织边缘区细胞淋巴瘤。近半年再度发现右颈部多枚淋巴结肿大，拒复行手术，要求中药保守治疗。刻诊：纳食二便尚调，颈部肿大淋巴结有胀感。B超提示：右颈部肿大淋巴结多枚，最大12mm×7mm。另诉口干目干明显，见口腔龋齿数枚，舌红少津无苔而脉细小数，予查ENA系列，检查结果示：ENA总抗体（+），抗SSA（+），ANA（+）。西医诊断：颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结上皮病术后，干燥综合征。辨证属阴虚痰凝，治宜养阴生津，消癥散结。处方：石斛20g，玄参15g，生地黄15g，金刚骨30g，大贝母15g，炒白芥子10g，山慈菇10g，炙土鳖虫10g，炙僵蚕15g，广地龙12g，天麦冬各10g，海昆各10g，炙守宫10g，冬凌草30g，肿节风30g，徐长卿20g，生甘草6g。20剂，常法煎服，日1剂。并嘱饮食清淡，不宜食海鲜等腥发之物，保持心情舒畅，适当体育锻炼。

2011年8月5日2诊：右颈部肿大淋巴结已明显缩小约0.3cm，口干有减未除，近觉乏力。舌红苔薄，脉细。仍守养阴生津，消癥散结之法，酌加生黄芪15g，淫羊藿10g，取其益气及阳中求阴之意，令阴得阳助而泉源不竭。20剂。

2011年8月26日3诊：现颈部肿大淋巴结触诊明显缩小，无胀感，口干目干亦显著好转，惟尚略感疲劳。舌红有减，苔薄，脉细。治守原意。上方去山慈菇，生黄芪改20g，加党参10g，制黄精20g。30剂。

2011年9月25日4诊：右颈部淋巴结已缩小至黄豆大，质软，面色较前红润，疲劳感明显减轻，偶有口干。舌略红苔薄，脉细。效不更方，前方继服30剂，另嘱以枸杞子每日15g嚼服，并注意饮食宜忌、心理调节等。其后随访3月患者自觉舒适，颈部淋巴结肿大未进展。

按：患者身罹淋巴结上皮病反复发作及干燥综合征双项顽疾，辨治岂不难哉？然朱师用药，其效如神，值得深思。推敲老师临证精奥，最妙之处即在病证同辨、同治。患者口干目干及舌脉之征提示阴亏于内，津液失养，治当养阴生津；颈部淋巴结反复肿大，又为痰凝结皮下之征，由此可断其证属阴虚痰凝，治疗大法恒贯“养阴生津，消癥散结”之策，处方总以石斛、玄参、生地黄、天麦冬等配伍浙贝母、炒白芥子、海昆辈，并加炙土鳖虫、炙僵蚕、地龙等以增搜剔经络，豁痰散结之功；另一方面，结合现代医学认识，此二疾，均由免疫系统功能紊乱所致，甚有恶化之嫌，朱师更以金刚骨、肿节风等调节机体免疫，山慈菇、炙守宫、冬凌草防其恶变，则体现出其临证辨病之妙。

2 临证心得

中医学历来强调辨证论治。朱师结合自身多年临床经验指出：中医临证不仅要注重辨证，亦当仔细辨病，做到病证合参，病证同治。而此处的“病”并非仅指中医的病名概念，更应结合现代医学对疾病全程变化的把握。老师认为，辨证系重在推求疾病当前阶段的病理本质，然当将其置于疾病总体病程中加以辨析，乃利于切准病机，以防只见树木不见森林；辨病意在宏观把握疾病病情变化脉络，应务求做到立足当前病机，实事求是，绝不可简单对号，一病一方。是以病证合参，常能切准病机；假以病证同治，则自可效若桴鼓。朱师经40载临证实践业已形成多系统、多疾病病证合辨、同治的独特理、法、方、药体系，余等推敲老师辨治精要，总结主要有以下几方面：①病邪轻浅，脏气不损，主以辨证；②正气内伤，脏气受损，留邪痼结，病证同辨；③阴阳尚平，无证可辨，主以辨病；④积极结合西医生理病理学知识，科学借鉴中药有效成分药理学进展，西为中用，完善中医病机理论，提高临床疗效。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.054

1672-2779（2012）-18-0076-02

2012-08-01）