刘玉洁教授辨治病态窦房结综合征经验浅析※

张 军 赵淑静 程 飞

刘玉洁教授辨治病态窦房结综合征经验浅析※

张 军1赵淑静1程 飞2

（1 河北省唐山市中医医院内分泌科，唐山063000；2 河北省唐山市南堡开发区医院内科，唐山063000）

病态窦房结综合征；中医药疗法；名医经验；刘玉洁

刘玉洁教授是河北联合大学教授，中医内科硕士研究生导师，首届河北省名中医，河北省第二、三批中医药学术继承人指导老师，全国第五批中医药学术继承人指导老师，国家中医药管理局“十五”重点学科心血管学科带头人。刘教授从医30余年来，长期致力于中医内科临床及学术研究工作，尤在中医药治疗心血管疾病方面形成了自己行之有效的诊疗特色。笔者有幸拜其为师，侍诊左右，聆听教诲，受益匪浅。现将刘老师分型辨治病态窦房结综合征的经验介绍如下，以飼同道。

病态窦房结综合征（简称病窦）是由于冠心病、风湿性心脏病或其他原因所致的窦房结及其邻近组织器质性病变引起的窦房结功能和或窦房传导障碍而产生的多种心律失常（主要是窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞）和临床症状的综合征。祖国医学文献中虽无病窦病名的记载，但根据其症状特征，多将其归属于“心悸”“怔忡”“胸痹”“厥证”“脉迟证”等病范畴。刘玉洁老师在研究古人及近代医学理论的基础上，经过自己长期的经验积累，认为病窦主要分四型进行辨证施治。

1 大气下陷

老师通过大量临床观察总结出病窦以心悸、胸闷、胸痛、气短、眩晕甚或晕厥、舌淡或紫暗、脉迟为主症。而张锡纯在《医学衷中参西录》中对此证曾有详细描述：“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，其兼症，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”因此无论病窦的临床症状还是脉象表现均与张氏所述大气下陷证相一致。故老师提出大气下陷是病窦最主要的中医病机表现。至于引起大气下陷的原因，张锡纯指出：“力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，气分虚极自下陷，种种病因不同。”又说：“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之。”根据以上的病因病机，老师采用升提大气、温振心阳法为治疗原则，组方以升陷汤为主方合用仲景之桂枝甘草汤加减，应用于临床，每获疗效。常用药物如下：黄芪30g，知母10g，柴胡6g，桔梗10g，升麻6g，党参18g，山萸肉20g，桂枝10g，炙甘草10g等。

2 气阴两虚

除大气下陷证外，病窦中气阴两虚证亦多见。本病多发于老年人，随着年龄的增长，人的体质由盛转衰，正如《素问•阴阳应象大论》所云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣，年五十，体重，耳目不聪明矣，年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。《寿世保元》中明确指出：“盖心气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止……”。由此可见，心气在人体处在主导地位，心气足则血脉通畅。若人行将壮老，元气日衰，则心气亏虚，血脉不利，孙思邈《千金翼方•养老大力》云：“人五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰。”心为人体生命活动的主宰，主血脉，心气旺盛，则血脉充盈，面部红润光泽；心气不足，则血脉运行不利，心脉痹阻。《素问•痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”。由此可见，心气在人体中起主导地位，心气虚损，久之则耗伤阴血，形成气阴两虚之候。因此治疗心血管疾病老师多采用益气滋阴养心法，补元气、养心血以治其本。常用生脉饮合保元汤加减。常用组方用药如下：党参30g，麦冬10g，五味子6g，黄芪18g，桂枝6g，白芍12g，山萸肉20g，当归10g，甘草10g等。

4 心肾阳虚

心与肾，经络相连，水火相交，同属少阴。《素问•五脏生成》：“心之合脉也，其荣色也，其主，肾也。”《素问•刺禁论》：“心部于表，肾部于里。”说明心肾有表里制约关系。肾为先天之本，元气之根，内寄元阴元阳，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。生理上，心气下通于肾，而肾气上承于心。元代朱丹溪《格致余论》：“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣。”病窦属中医迟脉证范畴，《濒湖脉学》指出“迟来一息至惟三，阳不胜阴气则寒。”《诊家枢要》曰：“迟为阴寒阳亏之侯，为寒为不足。”因此，心肾阳虚无力鼓动气血运行，致使血行迟缓也是本病发生的一个常见病机。对于此型老师采用温肾助阳法，常用方剂麻黄附子细辛汤加减。组方用药如下：炙麻黄6g，制附片8～10g（先煎），细辛3～6g，丹参18g，党参12g，白芍10g，桂枝6g，甘草10g等。

4 肝郁痰浊

在大量的临床实践中，老师发现病窦就诊于中医时，大多已经过西医治疗，病程较长，加之患者多有拒绝安装起博器的过程，从而造成精神压力过大，以致肝气失调。《灵枢•口问》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”张锡纯《医学衷中参西录》：“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。”肝为相火，心为君火，木火相生。故肝气通则心气通，肝气郁则心气结。正如唐荣川《血证论》云：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则心脉得畅。”且肝为将军之官，疏理调畅人体气机，故肝气郁滞、气机运行不畅，气滞则血瘀，气郁日久化火，火灼津成痰，痰、瘀阻于心脉亦发病。故疏肝解郁，化痰散瘀法亦是老师治疗病窦的常用之法，尤其对于病程较长的患者，即使辨证属于其他分型，临证中也常常佐以疏肝解郁法，而每获良效。方用柴胡龙骨牡蛎汤加减。常用组方用药如下：柴胡10g，生龙牡各30g（先煎），茯苓15g，清半夏10g，黄芩10g，党参10g，白芍10g，桂枝6g，甘草10g等。

5 典型病例

刘某某，男，52岁，会计师。2011年4月9日因胸闷、心前区疼痛，甚则晕厥，伴头晕反复发作一年余而就诊。患者于2010年7月16日突发胸闷，心前区疼痛连及后背，急赴当地某院就诊。经查心电图示：心率44次/分，三度房室传导阻滞。给予速效救心丸、心宝丸等药口服，症状有所缓解。2010年9月25日突发晕厥，出冷汗，约4～5min后自行缓解。家属拨打120急送医院，诊断为“心源性晕厥，病态窦房结综合征”。给予阿托品片1mg，每日3次，服药15d，症状稍有缓解，但停药即发，如此反复多次，期间也曾服心宝、参松养心胶囊等，疗效均不理想。来诊症见：胸闷、心前区疼痛时作，气短乏力，动则喘息，头晕健忘，精神欠佳，面色少华，大便怒挣无力，小便调，舌淡，苔白，脉沉迟无力。查体：脉搏46次/分，血压115/70mmHg。心率46次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：三度房室传导阻滞；24小时动态电图示：心率34～49次/分；阿托品试验阳性。西医诊断：心律失常、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征。中医诊断：胸痹（大气下陷，心阳不振型）。治疗：升提大气，温阳复脉。处方：生黄芪30g，党参18g，知母、桔梗、桂枝、炙甘草、当归各10g，柴胡、升麻各6g，山萸肉20g。每日1剂，水煎，分2次温服。连服14剂后，患者胸闷、气短明显好转，晕厥未作，但睡眠欠佳，原方加龙眼肉10g，柏子仁10g以增养心安神之功。随后守方服药2月，患者精神转佳，面色红润，已无明显胸闷气短，二便正常。脉搏在60次/分左右，血压维持在120/70mmHg，复查24小时动态心电图：心率在48～67次/分，随访3月病情稳定。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.053

1672-2779（2012）-18-0075-02

国家中医药管理局第五批名老中医药专家学术经验继承项目

2012-07-15）