国医大师颜德馨教授辨治脑梗死验案赏析※

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国医大师颜德馨教授辨治脑梗死验案赏析※

高尚社

（河南省460-01医院，中牟 451460）

颜德馨；验案；脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中，是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。临床常见乏力、眩晕、头痛、视物不清、口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木、肢体活动不遂等多组症状，临床表现因人而异。引起脑梗死的主要因素有高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂症。许多病人有家族史，多见于45～70岁中老年人。具有起病急，发病率高，致残率高的特点，是导致人类死亡的第三大疾病，也是人类瘫痪的主要原因。属于中医“中风”、“头痛”的范畴。

国医大师颜德馨教授，医术精湛，验识俱丰，在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了十分丰富的经验，尤其是治疗脑梗死疗效卓著，屡起沉疴。现结合一些医家对本病因机证治的认识和颜老调治本病验案的赏析，冀以弘扬颜老学术思想和诊治经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，高卫星[1]等认为本病乃本虚标实之证，本虚以气虚为主，标实以瘀血痰浊阻滞多见。张智勤[2]多由年老体虚、忧思恼怒、饮食失常、劳逸失度或外邪侵袭而致阴阳失调、升降失常、传输不利、络塞血瘀而发，瘀血痹阻脉络是本病的主要病机。刘耀东[3]等认为，本类患者大多能年老体弱、积损正衰，素体肝肾不足，气血亏损，存在瘀血痰浊，病机为本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少；在标为肝阳化风，血虚生风，血瘀生风等。内风旋动，若遇气候之寒暑，五志之过极，或饮食之不节，导致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，虚风内动，内风旋动，夹瘀夹痰夹火，横窜经络，循行周身，瘀阻脑络，扰动清窍，则病发本证。郑秋红[4]认为该病病因为气血升降逆乱，瘀血阻络，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脑脉痹阻。病位在脑，基本病机为瘀血内停。而颜老认为，本病为肝肾不足，气阴本亏，肝阳夹痰浊上扰，清窍受蒙，脉络受阻所致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，刘学源[5]等认为由于本病主要是正气亏虚、瘀血阻滞所致，故在治疗上主张以补气、活血为大法。肖德益[6]认为其治疗宜宗《丹溪心法.中风》：“中风大率主血虚有痰，治痰为先”之论，治宜健脾化痰、通经活络。饶立新[7]认为治疗宜遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。分清中脏腑，中经络。中脏腑阳闭者，多为痰热蒙闭清窍，治宜辛凉开窍，镇肝熄风；阴闭者，多为痰浊阻络，治宜温化涤痰，开窍醒脑。中经络者，多为脉络空虚，阳亢生风，治宜平肝熄风，养阴祛瘀。张天华[8]等认为治宜补气活血，温经通络，薛瑞文等[9]认为治疗及时运用通腑法至关重要。因为腑实既可以作为中风的一种诱发因素，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病的各个阶段。不管哪个阶段，只要有腑证，就可应用通腑法，甚至未见腑证或腑证不明显亦可加用通腑药。借通腑以达泻热之目的，即釜底抽薪，使大热之邪从下而出；急下存阴，使火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴竭于内，阳脱于外。借通腑之法可以通降阳明腑实之势，引气血下行，直折肝阳暴亢，令亢阳下潜而“胃气复返”；清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使痰热或痰浊之邪不得上扰神明，达到启闭开窍之目的；强健脾胃升降之功，使饮食及药物得以消化吸收，药物、饮食得以四布，灌溉四肢百骸、全身经络，使气血流通，肌肉强健。正所谓“陈腐去而肠胃洁，肠胃洁而营卫畅，营卫畅而诸病愈”。总之，通腑之目的在于条达气机，使邪有出路，中焦通畅，气血津液失常趋于平和，经脉渐通。而颜老认为治宜平肝化瘀、清化湿热、疏通经脉。

3 方药撷萃

对于本病的组方用药，刘义桥等[10]常用通窍活血加减治疗，药物组成：当归15g，黄芪30g，赤芍12g，桃仁12g，红花15g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，丹参15g，全蝎5g，水蛭5g，地龙12g，甘草6g。加水浓煎至200ml，100ml/次，2次/日，早晚分服。王林青[11]常用脑心通胶囊治疗，主要成分有黄芪、全蝎、地龙、水蛭、乳香、红花、赤芍等。乳香、红花、赤芍活血化瘀，具有抑制血小板聚集、降低血液粘稠度的作用，全蝎、地龙、水蛭含有大量血栓溶解因子，抑制血栓形成，溶解血栓；黄芪可抑制脂质过氧化和清除氧自由基，具有扩张冠状动脉血管，增加脑血流量，防止血栓形成，增加纤维蛋白活性，抑制血栓形成及溶栓作用。王素君[12]常用益脑通络汤剂治疗，药物组成：黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、杜仲、桑寄生、枸杞子、菊花、天麻、钩藤、酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎、菖蒲、珍珠粉、郁金、胆南星、陈皮、茯苓、甘草。上药适量加水煎煮后，经加工过滤浓缩成250ml瓶装，每次口服40ml，每日3次。耿建领[13]常用化痰通腑汤治疗：药物组成：全瓜蒌30g，胆南星10g，生大黄10g，芒硝6～9g。每日1剂，水煎服，早晚2次服。语言不利者加石菖蒲12g，全蝎6g；神志不清者加安宫牛黄丸；年老体弱津亏者加生地黄、麦门冬各15g；热象明显者加黄芩12g，栀子12g，牡丹皮10g；瘀血征象较重者加丹参15g，桃仁10g，川芎10g，鸡血藤30g；肝阳上亢者加钩藤30g，生牡蛎30g，生龙骨30g，豨签草15g，石决明12；头痛、项强、球结膜水肿即现代医学称为“脑水肿”则加用牛膝、泽兰、益母草各15g。胡为斌[14]常用复正脑脉通胶囊治疗，药物组成由黄芪、三七、水蛭、桃仁、大黄、地龙、郁金、炮穿山甲、川牛膝、山楂、半夏、白芥子、炙甘草。每次4粒，每日3次。孙丽[15]常用补阳还五汤加减治疗，药物组成：黄芪30～120g，当归12g，桃仁、红花、赤芍、川芎、乌梢蛇各10g，地龙15g，鸡血藤、丹参各30g。口角流涎加石菖蒲、远志以祛痰利窍；口眼歪斜加僵蚕、全蝎、白附子祛风通络；痰热腑实加大黄、瓜蒌、枳实；心悸喘息加炙甘草以温经通阳；小便失禁加桑螵峭、益智仁以温肾固涩；肢体麻木、屈伸不利，加桑枝、络石藤；下肢无力甚者加牛膝、续断、桑寄生。水煎服，日1剂。李峰[16]常用祛风通络化痰汤治疗，药用：天麻、川芎、地龙、全蝎、水蛭、法半夏、茯苓、陈皮、胆南星、石菖蒲、远志、桃仁、红花、牛膝、鸡血藤、丝瓜络、枸杞子、龟板。第1煎武火10min，文火30min；第2煎武火10min，文火30min。煎药时加盖，两煎药汁合在一起早晚两次温服。罗建华[17]常用蛭龙合剂治疗，药用水蛭粉1.5g，地龙10g，黄芪20g，麦冬10g，甘草5g。水煎取汁200ml加入姜汁6滴，口服，每次100ml，每日2次。方中加水蛭性平味咸苦，为破血逐瘀之要药；地龙性寒味咸，功擅活血祛痰通络。二药配伍共奏活血化瘀、通经活络之功，起到“祛风先活血，血行风自灭”的作用。现代药理证明，水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等，水蛭素是目前发现的最强的凝血酶特效抑制剂，能渗透至血栓内对血栓结合的凝血酶起作用，阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，抑制血液凝固，且对于抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者仍能发挥抗凝作用。而肝素对凝血酶的抑制作用要借助抗凝血酶Ⅲ。此外，水蛭抑制血小板聚集，改善血液粘稠度；地龙主要含蚓激酶，既能直接溶解纤维蛋白酶，又能激活纤溶酶原，抑制血小板聚集。两药合用可明显改善脑梗死患者血液的粘稠度，同时可扩张血管，增加侧枝循环来改善缺血区的供血和供氧，从而使患者的临床症状得到改善。临床上对急性脑梗死患者早实施溶栓治疗仍是首先和最有效的治疗方案，蛭龙合剂既有溶栓作用也有抗凝作用，对血液流变指标和纤维蛋白原定量有明显的改善作用。中风后神经功能缺损中医多以瘀血论治，认为气虚无力运血为其主要原因，常以补气活血通络为主。实质上中风后瘀血阻络，阴虚也可致瘀。周学海在《读医随笔》中谓：“夫血犹舟也，津液水也，医者于此，当知增水行舟之意”。中风患者多为气血亏虚的老年患者，气虚推动无力则血行不畅，阴津不足也致血不畅利。因此大部分中风病神经功能缺损患者存在气血两虚，鉴于此，蛭龙合剂组方中配伍黄芪、麦冬气血双补治本，以助活血通络，伍以黄芪补气以活血；麦冬滋阴，既可补阴津不足，又可增水行舟，以助化瘀通络，另加生姜汁和胃止呕，甘草调和诸药。全方气血双补，化瘀通络，收效甚佳。张丽娜[18]常用镇肝熄风汤治疗脑卒中后偏侧舞蹈症，药用：白芍30g，天门冬20g，怀牛膝20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，代赭石30g，元参15g，川楝子10g，龟板12g，茵陈15g，麦芽15g，甘草10g，钩藤30g，地龙15g，石决明30g，枸杞子20g。水煎服，日1剂。甘应德[19]常用补阳还五汤合四虫丸治疗，药用黄芪50g，当归10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，蜈蚣2条，土鳖虫10g，全蝎6g，菊花10g，僵蚕10g，菖蒲10g，竹沥10g，丹参15g，甘草6g。水煎服，日1剂。而颜老认为在用药组方上重在疏通脉道，推陈出新，常以自拟脑梗灵治疗，药由水蛭、通天草、石菖蒲、蒲黄、海藻、葛根等组成。若痰热炽盛，用大黄通腑泄热，尝谓“撤热有釜底抽薪之功，降火有导龙入海之力，入血分能凉血止血，散瘀醒脑，与芳香开窍有异曲同工之妙”。若肝阳亢盛，则投以滋阴潜阳之剂，如羚羊角粉、山羊角、生石决明、天麻等，以平上冲之逆气，潜其阳，降其气。

4 验案欣赏

王某，男，71岁。有高血压病史20余年、糖尿病史10余年，常服复降片、D860等治疗。1994年曾发生脑梗死，经治疗后肢体功能完全恢复。本次发病出现在休息时突感右侧肢体乏力，右手不能持物，步履不稳。入院后CT检查提示两侧基底节放射冠区多发腔隙性脑梗死。查血糖16.8mmol/L，胆固醇9.53mmol/L，甘油三酯5.74mmol/L，脑血管血液动力学示左侧流量减少，流速减慢，外周阻力、动态阻力增高。右侧肢体乏力，右上肢肌力Ⅲ，右下肢肌力Ⅳ，头晕，消谷善饥，舌暗红，苔薄腻，脉细弦。肝肾不足，气阴本亏，肝阳挟痰浊上扰，清窍受蒙，脉络受阻。治以平肝化瘀，清化是人，疏通脉络。药用：生蒲黄9g，通天草9g，水蛭3g，桃仁9g，川黄连2.4g，石菖蒲9g，海藻9，葛根9g，石决明30g，钩藤9g，决明子30g，生山楂15g，地锦草30g，苍术9g。日1剂，水煎服。

7剂后头晕、消谷善饥减轻，上方去石决明、钩藤。2周后症情4日渐好转，肢体活动逐渐恢复。复查血糖为7.1mmol/L，胆固醇6.46mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，脑血管血液动力学示左侧流量、流速在正常范围内[20]。

5 大师心法

从颜老调治此验案脉证可知，其病位在脑，病变脏腑涉及肝脾肾。由于年龄已过七旬，年高体衰，藏气亏虚，复因病邪久羁长达20余年，则正气消残，精血耗伤，肝肾俱亏。肾虚则精不养髓，脑窍失养，虚风内动，则头晕；肝虚则血不荣筋而肢体乏力，手不能握物，步履不稳，脉细弦；肝火内炽，胃津被灼，则消谷善饥；肝肾俱虚，气机不利，气血失和，则湿热中阻、痰浊内生、脉络瘀阻，清窍被蒙，故病发中风。由此可见，其致病因素为虚、火、湿、痰、瘀、风六因交错，治宜平肝潜阳、清化熄风，兼以化瘀涤痰、清化湿热、疏通脉络。具体治法如下：

5.1 平肝潜阳 清火熄风 中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”。由于病机的关键是肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢及肝火挟气挟火上冲而致，治宜平肝、镇肝、清肝。因此颜老在方中配用了石决明、决明子、钩藤、黄连这四味药。石决明味咸性寒归经入肝，本品气寒质重，能镇浮阳清利头目，凉肝潜阳而育阴，咸寒善入血分，清肝热、解郁火、散瘀滞、养肝血。故《医学衷中参西录》曰：“石决明味微咸，性微凉，为凉肝镇肝之要药……为其能凉肝，兼能镇肝，故善治脑中充血作疼作眩晕，因此证多系肝气、肝火挟血上冲也”。决明子味甘苦咸微寒入肝、大肠，本品气凛清扬，疏外泄里，清肝火、去瘀滞、益肾水、开目窍、通肠腑以釜底抽薪。钩藤微甘微寒归经入肝，本品轻清气凉，其性捷利，善泻火而定风、消痰以安神，能平肝风、泻心火。祛风痰，且本品寒凉胜亢盛之火以平肝阳，清肝经之热以除烦躁，有清而不伤正、寒凉不上胃的特点。《本草述》曰：“治中风瘫痪，口眼歪斜及一切走注疼痛、肢体挛急，逐年痛风，筋脉拘急作痛不已者”。《本草纲目》曰：“惊痫眩晕，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火自熄，则诸症自除”。黄连味苦性寒归心、肝，本品苦以降火，寒以胜热，气味俱厚，清上泻下，直折火势，能清肝火、泻心火，清火以熄风。如此相伍，则肝阴得补，肝阳得制，肝火得清，诸风得止，诸症自愈。

5.2 活血化瘀 通窍醒脑 由于病机中尚有瘀血之邪阻滞脑络，使轻灵之气不能与脏气相接，治宜重在疏通脉道，推陈出新，通窍醒脑。因此颜老在方中又配用了水蛭、桃仁、生蒲黄、地锦草这四味中药。水蛭味咸苦性平归经入肝，本平性缓善入，能破瘀血，攻症积，通血脉。桃仁味苦性平归经心肝，本品善入血分，能散瘀血、攻蓄血、活死血、破症积、通心窍、凉血热，散而不收，有泻无补，为血结血闭之要药。生蒲黄味甘性平归经心肝，本品清香，其性和平清上利下，止散皆俱，能清血热，止血溢、行血滞、散气聚，为止血行滞要药。且善入血分，走上彻下，无所不达，能行血滞，消瘤、破气结、通经脉，为活血化瘀、行气止痛要药。地锦草清热解毒，凉血通脉。如此相伍，则瘀去脉通，血活窍开，诸症自愈。

5.3 痰塞脑络 豁痰开窍 《素问.通评虚实论》：“仆击偏枯，肥贵人，则膏粱之疾也”。说明平素嗜食肥甘太过，可聚湿生痰，由痰生瘀，痰瘀互结，胶着难解，最终壅塞脉道，闭阻脑络，引发内风。因此治宜痰瘀同治，豁痰开窍。故颜老在方中又配用了生山楂、海藻、苍术、石菖蒲。生山楂酸温入肝，善走血分，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，能消血块，行瘀滞，化痞气，通经络；海藻善走善破，能走血脉，通经络，破坚积，消痰水；苍术燥湿健脾，行气和中，以绝生痰之源。石菖蒲味辛性温归经心肝脾，一可开窍避秽，本品气薄清芬，能开心窍、通心神、辟秽恶，利清阳；二可安神醒脑，本品气香清爽，其性平和，善辟秽涤痰而卫宫城，宣心思之结而通神明；三可化湿开胃，本品辛开芳化，温化寒湿，能燥脾湿，化湿浊，调壅滞，和中州。正如《重庆堂随笔》所言：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明”。如此相伍，则痰浊得清，瘀滞得除，清窍得利，诸症自愈。

5.4 巧用引经 直达病所 由于本脉证的病位在脑，为了更好地使药物发挥治疗作用，因此颜老在方中又配用了葛根、通天草这两味药物以引诸药到达发病部位。葛根气味俱薄，轻而上升，浮而轻微，阳中之阴也，为阳明经药，兼入脾经，与化痰药相配伍，能引药入脑，增加脑血流量，软化脑血管；通天草其气轻清上逸，与活血药相伍，能引药入脑，剔除脑络新旧瘀血，使瘀去络通，脑窍开复。如此相伍，祛痰浊以通脑络，醒心脑以复神明。共成祛痰化瘀、疏通脉道、平肝熄风之剂。瘀去、脉通、窍清、风熄，诸症自愈。

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（本文校对：韩世辉 收稿日期：2012-02-19）

北京21世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项目[No：21C125TCM001]

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.003

1672-2779（2012）-06-0005-03