美国乡村医学教育计划对我国农村地区卫生人才培养的几点启示

张 川，金承洛，祝清国

哈尔滨医科大学第二附属医院泌尿外科，哈尔滨 150086

美国乡村医学教育计划对我国农村地区卫生人才培养的几点启示

张 川，金承洛，祝清国

哈尔滨医科大学第二附属医院泌尿外科，哈尔滨 150086

针对我国目前基层卫生人才紧缺、队伍较弱等客观现实，以美国乡村医学教育计划的成功模式为基础，在分析其特点和成功因素的基础上，提出了改善的措施。

乡村;医师;教育

根据目前大量资料统计发现，在占中国人口70%的农村人口中，基层医疗人员仅占全国医疗资源的37.15%。我国基层县、乡镇、社区及村卫生人才资源匮乏，其中农村卫生人才匮乏尤为突出。加强农村卫生事业建设、提高农民健康水平是我国社会主义新农村建设的重要方面，是当前值得关注和研究的重要课题［1］。因此，探索一条行之有效的乡村卫生人才培训及培养途径，是解决农村卫生问题的关键。在美国乡村地区的卫生保健主要依赖于全科医师或者家庭医师。乡村地区医师短缺同样一直困扰着美国医学教育者和美国政府。有文献报道，美国过去的几十年中愿意到偏远乡村或者小城镇工作的医学毕业生只有不到3%［2］。为了解决这一问题，美国从二十世纪70年代起开始实施以大学为依托的多种形式的乡村医学教育计划，在一定程度缓解了偏远乡村居民的卫生需要，提高了乡村地区的医疗服务。以这些成功模式为基础，分析这些计划的成功特点及因素，为我国农村地区卫生人才培养提供几点启示和借鉴。

1 美国乡村医学教育计划简介

医师短缺地区计划(physician shortage area program，PSAP)、乡村医师协助计划(rural physician associate program，RPAP)、乡村医学教育计划(rural medical education program，RMED)是美国乡村医师培养的成功模式。主要由杰斐逊大学、明尼苏达大学、伊利诺斯大学医学院在本州政府的支持下，为解决本地区农村或者小城镇医师短缺与居民卫生需要之间的矛盾而分别于1971、1974和1993出台的相关政策［3］。主要运作方式是从考取其医学院的学生中挑选出来自乡村或具有乡村背景，且愿意到本州乡村地区或者偏远社区担当医疗工作的人作为培养对象。一般于大学第三年到乡村或社区进行完善的家庭医学及全科医学的临床实践，了解初级保健的工作模式，在学习期间均享有一定的助学补贴。毕业后进入住院医师培训项目完成全科医师的毕业后教育，然后再到乡村地区从事医疗工作。在美国的一项调查研究显示，通过这些乡村医学教育计划，在乡村地区工作的毕业生稳定率为87%左右［4-5］。

美国的卫生人力资源也存在着城乡发展的不平衡，虽然偏远地区缺乏医师，但是美国的医学教育并没有因此而降低对边远地区医师选拔的标准，特别是RMED计划，它更是一个综合性的计划，涵盖了教育、政策、财政等领域。美国的乡村医学教育计划从对象选择到培养过程实施具有以下几个特点:①在州政府的支持下，以培养全科医师为重点，与社区医师紧密配合，结合当地的实际情况，进行以学生为中心的医学教育;②挑选来自乡村或者具有在此生活背景的人作为候选对象，每年的招生人数大约为15-20人。采取以社区为本，社区医师为导师的医学实习模式;③学校同资深社区医师共同开发课程，课程的基本理念为必须将临床医学与居民健康相整合，为居民提供恰当的初级保健服务;④学校主动制定行之有效的措施，以专门部门专项负责学生的招生、考核、录取工作，本着“宁缺勿烂”的原则对申请人进行筛选。如RMED 2002年是招生以来申请人数最多的一年，达到85人。但是经过委员会的严格筛选，没有一人符合录用资格，最终只有16人进入了伊利诺斯州大学医学院，而无一人成为乡村医学教育计划的学生。可以看出，乡村医学教育对美国乡村地区全科医师的增加和稳定起到了重要作用。

2 对我国医学教育的启示

从美国的乡村医学教育计划的成功之处可以看出:①政府支持并制定合理的支持计划与政策是基础;②医学院校培养高质量医学生，全力加强乡村地区合格医师建设是关键;③只有医学院校培养出高质量的医学生，且愿意扎根服务农村地区是保障。只有这样，城乡卫生人力资源的不平衡现状才能有所改观。但针对我国国情，这种方法的周期较长，当前面对的问题又迫在眉睫，因此以乡村医学教育计划为主导，与针对目前广大农村医务工作者业务素养培训并行是切实可行的办法。

2.1 医科院校“订单式”应用型人才培养模式

近年来，高职医学教育发展总结出一条新经验及“订单式”人才培养模式。该培养模式是指:用人单位根据自身需求，与相关培养单位结合，在法律框架以内，履行各自的义务和权利，充分利用双方的有利资源、双方共同参与制订合理人才培养计划和人才培养过程，实现应用型人才培养目标［6-7］。“订单式”应用人才按培养时间长短可分为长期订单培养与短期订单培养两种类型。长期订单培养是指从招生入学开始，就明确什么用人单位有多少人在哈尔滨医科大学第二附属医院什么专业进行长时间的培养，在招生录取过程中就已经签订订单培养的合同书，基本明确学校、用人单位、地方政府、学生四方的权利与义务。短期订单培养是指用人单位从在校高年级大学生中分流到定向培养班级，分流完成后再签订订单培养的合同书，明确学校、用人单位、地方政府、学生四方的权利与义务。

“订单式”培养应以本地区医学院校为主要依托，在当地政府的支持下，通过科学的考察和缜密的设计，制定出一套可行、有效的，适合当地面向农村及偏远地区定向医学人才的培养计划。计划应重视两个方面:①重视学生质量。面向农村及偏远地区定向培养高质量的医学人才，改善当地卫生条件及满足当地居民的卫生服务需求。保证所招收的学生质量是最基本的原则，不能因为乡村医学方向报考人数少而降低最基本的招生要求;②重视课程设置。课程的设置一定要以实际需要为出发点。通过学校培养教师对当地卫生条件的科学调研结果，结合当地资深的医师意见，共同制定出符合乡村地区卫生服务需要的及具有特色的乡村医学课程。同时，乡村医学专业的学生除了要学习医学生的必修课之外，还需要根据农村工作特点，学习一些附加课程，这些课程应涉及诸如农村公共卫生工作、农村地区慢性病的治疗与管理、农村慢性病人自我康复、农村劳作安全及农业灾害、农村精神健康及地方病等。

2.2 以高等医学院校为依托，加强乡村医师临床及理论继续教育培训

乡村医师应当每年进行一定学时的在岗规范化培训，主要包括临床和理论培训两个部分。同时根据我国国情，高等医学院校可开设:①以学历培训为主的学历班。面向具有中专水平及以上的在岗乡村卫生技术人员，定期完成相应的学历课程，学习结束后颁发相应的学历水平证书，促进其完善执业医师考核及培训;②以临床、公共卫生知识和技术为主的提高进修课程。主要涉及农村保健的新技术、新知识、新方法，及时学习相应的药物应用、治疗、急救等知识。良好的医疗设备条件和高水平的临床师资队伍均集中于医学院校的附属医院，这里应当是乡村医师临床技能培训的重要基地。同时，卫生主管部门应督导乡村医生每年必须在相应的上级医院进行临床技能、疾病指南、先进技术与理论以及人文素养的培训，以保障农村卫生的质量水平和从业人员的业务素养［8］。

2.3 建设乡村卫生人才学习交流平台

由于医学院校及大型三甲医院有一批既有临床经验又有教学专长的专家教授，不仅具有精湛的医疗技术和高尚的医德，同时具有良好的科研业务素质。因此卫生管理部门可以这些专家为人才依托，搭建乡村医生交流平台，主要从以下三方面进行:①人力资源支持。应根据我国各地农村的需要，开展人力资源互动活动，通过市、县、乡村三级间开展“结对帮扶”，从人才、技术等方面实行资源共享，对基层医务人员进行传、帮、带，以提高基层卫生人员的素质。同时，有计划、有目的地选派大医院有经验的卫生人员或卫生团队到农村服务，帮助基层提高卫生服务水平;②网络平台支持。通过由政府投资、高等医学院校承办，搭建乡村卫生人才学习的网络平台，可以为乡村卫生技术人员提供文献检索、电子资料库，以便提高疾病的诊断和处理的应急能力，同时可提供如网络医学学历教育、乡村医学知识的在线培训及乡村医师间相互交流、临床讨论等［9-10］;③学会支持。在各级医学会或医师协会的帮助下，依托医学会及专业委员会筹建乡村医师学会，完善机构设置，报请有关部门比准，给乡村医师一个学术交流之“家”，搭建乡村医师学术交流平台。

2.4 建立适合于乡村卫生机构技术人员职称晋升体系和合理的奖励保障机制

如何既能招收成绩好且又愿意到农村及偏远地区服务的考生是一个值得研究的问题。我们认为，建立合理的晋升、奖励及保障机制是关键和根本。因此，根据实际需要，应从政府或者国家层面上加强、鼓励医学毕业生服务于农村卫生、扎根于农村。与此同时，为在农村就业的大中专毕业生提供稳定的政策和优惠待遇。从在职培训、学历教学、社会福利、晋升发展等方面给予重点扶持，合理分流城市人才聚集，改善农村卫生人才短缺现象;另外，建议各省在政府支持下，以医学会或医师协会为主体，结合人事、发展、卫生等相关部门，根据乡村卫生技术从业人员的特点制定和建立《乡村卫生机构卫生技术人员职称评审办法》，包括:适用范围及群体(定向针对于农村医疗卫生机构，如农村、乡镇卫生院和村卫生所(室)及其相关卫生从业人员);职称设置(高级职称包括乡村主任、副主任医师、护师、药师、检验师;中级职称包括乡村主治医师、乡村主管药师、护师、检验师;初级职称包括乡村医师、护师、药师、检验师;初级以下职称包括乡村医师、药师、护士等)。

美国乡村医学教育计划实施的成功经验，为我国现阶段的乡村医学教育提供了借鉴。根据我国现有国情，加强以政府为主导、医学院校为主体，针对广大农村基层卫生工作者的人才培训、培养工作建设，必将为不断提高农村基层卫生工作者综合业务素养，解决农村地区合格医师严重缺乏及逐步改善城乡卫生人力资源分布不均的现状做出积极贡献。

［1］张川，金承洛，祝清国.加强继续医学教育建设提升基层医师综合业务素质的一些设想［J］.中国医学教育技术，2011，25(5):562-564

［2］Rabinowitz H K.Critical Factors for Designing Program to Increase the supply and Retention of Rural Primary Care Physicians［J］.JAMA，200l，286(9):1041-1048

［3］Glasser M.A Comprehensive Medical Education Program Research to Rural Prime Care Neecds［J］.Acade Med，2008，(10):953-961

［4］Rabinowitz H K.Medical school programs to Increace the Rural Physician Supply:A Systematic Review and Projected Impact 0f Widespread Replication［J］.Acade Med，2008，(83):235-243

［5］周海燕.美国乡村医学教育计划对我国医学教育的启示［J］.中国高等医学教育，2011，(2):114-115

［6］邵湘宁，聂绍通.试论我国乡村医师的现状和培养模式［J］.中医药导报，2005，11(2):64-66

［7］章成斌.医科院校“订单式”应用型人才培养模式的探索［J］.中国高等医学教育，2011，(3):3-4

［8］弓箭，刘吉成.乡村卫生人才在职培训的策略研究［J］.中国高等医学教育，2011，(3):1-2

［9］唐立健.我国乡镇卫生院人力资源的配置分析［J］.卫生软科学，2010，(4):300-302

［10］郭迎萍.加强继续医学教育，提高医学信息工作水平［J］.继续医学教育，2004，18(3):16-19

Enlightenments from American rural medical education p lans to rural health personnel training in China

Zhang Chuan，Jin Chengluo，Zhu Qingguo
Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086

In view of the current shortage and low level of grass-root health personnel in China，this paper uses the successful model of American rural medical education plans as the foundation，analyzes the characteristics and factors related to the success，and finally proposes measures for improvement.

rural area;doctor;education

G642.0

:A

:1004-5287(2012)04-0471-03

黑龙江省科技计划(LC08C16)

2012-02-29

张川(1986-)，男，成都人，硕士，住院医师，主要研究方向:器官移植及泌尿系肿瘤。

祝清国(1963-)，男，哈尔滨人，博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，主要研究方向:器官移植及泌尿系肿瘤。

E-mail:hydzqg@163.com