电视胸腔镜辅助小切口二尖瓣置换29例分析

覃少州

电视胸腔镜辅助小切口二尖瓣置换29例分析

覃少州

目的总结29例电视胸腔镜下辅助小切口二尖瓣置换术的经验。方法采用全身麻醉下，双腔气管插管。采用股动静脉插管、右侧颈内静脉引流进行外周体外循环，行右胸前外侧小切口(3～5cm)，经第4肋间进入胸腔，在胸腔镜辅助下二尖瓣置换。结果29例手术均顺利进行，无中途转正中切口开胸手术，主动脉阻断（22±5）min，无严重并发症、术后恢复顺利，1个月后心脏超声检查均未发现瓣周漏。结论电视胸腔镜下辅助小切口二尖瓣置换术创伤小，恢复快，手术并发症少，安全可行。

电视胸腔镜；二尖瓣置换术；微创

电视胸腔镜在心脏外科中的应用始于上个世纪90年代。由于其具有创伤小，术后恢复快，创口小而隐蔽，逐渐受到患者的欢迎。我院于 2011年 1月～2011年6月，共施行电视胸腔镜下辅助小切口二尖瓣置换术共29例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料风湿心脏病二尖瓣病变12例，年龄介于20～61岁，X线心脏平片示心胸比率介于0.56～0.60之间（平均0.58）。心电图示心房颤动17例，心脏超声测值：左心房前后径38cm，左室前后径66cm。术前心功能（NYHA）II级11例，III级18例。

1.2手术方法采用双腔气管内插管，静吸复合全麻，仰卧位。右侧垫高20～30度。右侧腹股沟纵切口，长2～3cm，分离股动脉、股静脉，股动脉插供血管，股静脉插一单级静脉插管至下腔静脉，右颈内静脉插管建立CPB。取右侧第4肋间胸骨旁横切口3～5cm为工作切口，锁骨中线第5或6肋间1cm切口为胸腔镜置入孔，腋中线第3肋间0.5cm切口为辅助切口，置入长主动脉阻断钳。右隔神经的前方1～2cm处切开心包，上至升主动脉根部，下至下腔静脉根部。套带阻断上、下腔静脉。转流降温，阻断主动脉，负压辅助静脉引流，负压保持在20～30mmhg，经主动脉根部顺行灌注HTK停搏液。于左房壁缝线牵引，右房或房间沟入路。经胸壁的左房拉钩牵开显露二尖瓣，涤纶换瓣线间断褥式缝合法行二尖瓣机械瓣置换22例，其中25号瓣10枚，27号瓣12枚。同时行三尖瓣DeVega成形术15例，左心房血栓清除12例。在缝闭左房前，置左心室引流管，膨肺使左心房充满血液排气，缝合心房切口，开放上、下腔静脉，复温后，停体外循环，拔出各插管，电凝心包切缘止血，间断缝合心包切口，腔镜下检查胸壁3个切口，充分止血后于入镜口置胸腔闭式引流管，缝合切口。

2 结果

本组29例患者全部手术成功。手术时间1.8～3.6h，平均 2.6h。体外循环时间 36～92min，平均77min；主动脉阻闭时间（16例）（22±5）min，平均24min。术后患者恢复顺利，术后24h胸引流量20～100ml，平均65ml，均于术后第1天转回普通病房，5～7d出院。术后1周复查心脏超声检查示无残余分流。

3 讨论

传统心脏手术为“大手术、大切口”，而缩短手术切口和对体外循环的避免是微创心脏外科核心技术内容[1]。贾宝成、程云阁等通过正中开胸、右胸前外侧切口、全胸腔镜下二尖瓣置换术的临床对比，认为胸腔镜下二尖瓣置换术主动脉阻断时间及体外循环时间较长，但对术后的恢复没有产生明显的不良影响[2]。由于其具有创伤少、术后疼痛轻、恢复快等优点，深受患者欢迎。在具体手术操作上，各单位有所不同。在胸腔镜入口的选择上，通常有腋中线第三肋间或第六、七肋间。通常在心外的操作差别不大，但在心内瓣膜的处理上还是略有不同。我们较常采用腋中线第六肋间进镜，以腋中线第三肋间切口作为长动脉阻断钳和主动脉根部灌注针入口。在处理二尖瓣时完全可以满足要求。但在显露三尖瓣后瓣时还略显不足，有时需通过细长的拉钩或吸引器牵开协助显露。我们亦尝试从第三肋间入镜，从该处入镜能获得二尖瓣及三尖瓣良好的显露，但露在胸外的长主动脉阻断钳柄对胸腔镜的自由度造成较大的影响，稍有不慎会扯出灌注针和阻断钳，危及手术安全。

国内部分单位行上腔静脉插管时选择经胸部切口入路，不足之处为操作难度稍大，容易引起大出血[3]，而且占据操作孔及胸腔内有限的空间。经股静脉插二级引流管相对比较简单，但在处理三尖瓣时，横亘在右房内的引流管始终妨碍操作。我们经右侧颈内静脉采用Seldinger技术放置F16股动脉插管取代上腔静脉插管，同样达到引流的目的。而且简化操作，方便术野的暴露，节省手术时间，还可防止上腔静脉插管不顺利时导致的大量出血和产生的低血压。国外通常采用X线和食道超声对股静脉双极插管进行定位。但我们在实际工作中发现，引流后由于右房塌陷，静脉引流管管头透过心房壁隐约可见，然后再微调引流管深度，可以精确的将管置于预定位置，从而简化操作。

外周循环较常遇到泵压高的问题，我们在体外循环开始早期和手术中亦曾遇见。龙村认为泵压增高的原因有①氧合器、滤器质量问题，②主动脉夹层，③动脉插管细小，④血液凝固，⑤动脉钳子未开放，⑥阻断升主动脉时阻断钳夹住动脉插管，⑦动脉插管扭折或贴壁[4]。股动脉插管我们通常采用F18-20管，早期转流时常出现泵压过高的情况，导致体外循环难以进行。试图采用更大号的动脉插管亦无法避免，考虑可能为股动脉管径相对较小，体外循环开始后预充液与体温温差过大引起动脉痉挛所致。之后对预充液采用预热处理，使之接近血温，问题得以解决。手术进行中亦有可能出现泵压过高的，除股动脉痉挛外，亦可能与髂动静脉的解剖有关。从解剖上看，左髂总动脉在骨盆入口附近与髂静脉有一交叉，在置入下腔静脉引流管后会将髂总动脉抬起，从而导致动脉灌注管贴壁。经调整插管位置可得到改善。

目前常用的有冷晶体心脏停搏液，冷血心脏停搏液、温血心脏停搏液、康斯特保护液(HTK液)。文献报道 HTK液对心肌保护有明显的优势。可有效降低心律失常的发生率，减少正性肌力药物的需要量。HTK液仅灌注一次便可使心脏安全耐受180min的缺血时限，且术中无须心脏局部降温[5]。我们采用 HTK液进行停搏灌注，避免手术中再次灌注，缩短手术时间。因为灌注量较大，易使血液稀释和对酸碱平衡产生影响，通常在阻断上下腔静脉后在右房切一小口以便将其从冠状窦口吸走，避免HTK液回流到储血罐中。

电视胸腔镜体外循环下心脏手术操作较复杂，手术时间及体外循环转流时间较长，国外报道比常规心内直视下转流时间长25%[6]。Pascal Schroeyers经过18个月及70例手术的学习曲线后，其手术时间、灌注时间、主动脉阻闭时间随着经验的增长下降并保持在一个稳定的范围[7]。陈海生认为转流时间和主动脉阻闭时间的延长主要在心内操作阶段，手术操作者镜下手术操作的熟练程度和麻醉的平稳程度是决定体外循环转流时间和主动脉阻闭时间的关键因素[8]。本组病例采用右颈内静脉插管及HTK液灌注，缩短了手术时间。心内操作时间长主要是在瓣膜的显露上。通过特殊的心房拉钩配合房间隔的牵引线获得良好的显露是手术的关键。特制的心房拉钩在不同位置对拉钩叶片的选择不同、拉钩能否稳妥的固定、术中心房组织从拉钩上滑脱都会延长手术时间。体外循环前后单肺通气引起血氧饱和度偏低而被迫双肺通气也会影响。

胸腔镜辅助小切口二尖瓣置换手术创伤小，患者恢复快，但对术者技术要求较高，必须要具备常规心内直视手术操作技巧，还要掌握胸腔镜技术。病例的选择亦十分重要，首先要明确患者是否单纯性二尖瓣病变，合并主动脉病变需同期处理的病例不适合该术式。其次二尖瓣瓣环严重钙化的病例，因其显露不佳且处理困难而容易损伤瓣周组织。X线胸片上主动脉结相对于胸骨柄偏高及明显偏右者会增加主动脉阻断的难度。对于肥胖的患者来说，其膈肌上抬，胸腔前后径长，而上下径短，空间小而致镜下操作困难。再次心脏手术及心包炎后心包内粘连广泛，镜下分离风险高，耗时多，这些应尽量避免。

[1]胡盛寿.微创外科技术在心脏外科的应用[J].临床外科杂志,2005,13(1):24-26.

[2]贾宝成,程云阁,肖明第,等.不同方式二尖瓣置换术的临床比较[J].医学研究杂志,2011,40(8):55-56.

[3]段大为,俞世强,陈德凤,等.电视胸腔镜心脏手术微创体外循环中并发症的预防及处理办法[J].心肺血管杂志,2001,20(4):217-219.

[4]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:874.

[5]邢家林,龚庆成,李蔚然.康斯特保护液与其它心脏停搏液心肌保护作用比较[J].中国体外循环杂志,2006,4(1):5.

[6]Lishan A,Klog MD,David H,et al.Technique and results of direct-accessminimally invasive mitral valve surgery:a paradigm for the future[J].J Thorac Cardiovasic Surg,1998,116:701-715.

[7]Pascal Schroeyers,Francis Wellens,Raf De Geest,et al.Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery:our lessons after a 4-year experience[J].Ann Thorac Surg 2001,72:S1050-S1054.

[8]陈海生,程云阁,谢翠贤,等.胸腔镜下二尖瓣置换手术的体外循环管理(附45例报告)[J].中国内镜杂志,2005,12(2):1339-1340.

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