手术室护理记录书写相关问题及体会

黄 琳

手术室护理记录书写相关问题及体会

黄 琳

护理文书做为病历的重要组成部分，需要我们将其书写的标准化、规范化。而手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及患者特殊情况的记录，是手术室唯一保存在病案里的资料，这就需要手术室护士更加认真准确的书写手术护理记录，在保护患者的同时保护好自己的合法权益。

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随着人们法律意识的增强和法律条文的规范化，医患双方对自己权益的维护意识也逐渐增强，特别是患者方面对现在医疗行为要求越来越严格，医疗纠纷诉讼法律的案例逐渐增多，医务人员的权益更多的受到伤害。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第三章第二十三条第十四款对手术护理记录单进行了明确界定，包括记录人、记录完成时间、内容要求和责任者[1]。

手术护理记录单用于记录患者进入手术室后的全部护理过程，包括手术开始前、手术进行中和手术结束时患者的基本情况及护士进行的护理操作（如手术体位摆放、组织标本留取、灭菌监测、物品清点等）。它是保证患者手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的重要依据。因此，规范手术护理记录单，保证护理记录客观、真实、完整非常重要。

1 手术室护理记录的内容与书写要求

1.1手术室护理记录的内容护理记录单包括：病室、手术日期、姓名、性别、年龄、病案号、无菌包监测(合格、不合格)、药物过敏史、手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手术体位、皮肤情况、出室时间、止血带部位和压力、标本送检情况、特殊情况记录等。手术中所使用各种敷料器械、缝针的数目及清点情况、洗手巡回护士签字等。

1.2手术护理记录单的书写要求书写手术护理记录单时必须如实填写、文字工整、字迹清楚、表达准确、不得涂改、不能用缩写、简写，如出现错别字，应根据《病历书写基本规范》的要求，在错别字上用双横线划错字上，不得采用刮、涂、粘等遮盖或去除原来的字迹，由合法的职业护士书写并签全名，书写应客观、真实、准确、及时、完整、符合《病历书写基本规范》的要求[1]。

2 手术室护理记录的相关问题

2.1出入室时间手术护理记录单与麻醉记录单不相符。如入室时间麻醉记录单8点00分，而手术护理记录单为8点30分，离开手术室时间为l1点20分，而麻醉记录单时间为11点25分，造成这个情况有可能是护士和麻醉医生所看的钟表不一样，这就需要护士和麻醉医生之间进行沟通，让时间记录一致，不要造成不必要的错误，使患者产生质疑，使手术护理记录单可信性有所下降。

2.2神志记录神志判断是一个较为复杂和困难的问题，很多时候需经过一个较长时段的观察或借助于某些仪器检测手段，才能对神志清醒、嗜睡、意识模糊、瞻妄、昏睡、昏迷等状态作出准确判断[2]，所以手术室护士在患者进入手术室的短时间内要对患者神志状态作出准确判断是有一定困难的，特别是一些颅脑手术的患者，不能单方面的依靠自己的主观意识来进行判断，所以我们在不能确定的情况下，一定要询问麻醉医生或者是年资比我们高的老师，进行准确的神志判断，和麻醉单上的记录一致，避免引起不必要的医疗纠纷。

2.3皮肤情况记录对于做手术的患者，我们应该认真的检查皮肤，看是否有压疮、溃疡等皮肤破损的情况，认真填写皮肤情况，以免因为皮肤问题和病房产生矛盾。此外，对于手术患者，我们应该合理的摆放体位，让患者觉得舒适而且不会因为手术时间长短发生褥疮。手术后对于患者的皮肤情况应与病房进行交接班，手术室护士与病房接班护士应同时在记录单上签名。

2.4手术标本送检记录大部分手术在术中或术后需将活检标本进行病理切片，得出病理结果。但是在手术过程中由于护士疏忽或者忙于其他事情而漏填或错填标本名称，更有甚者忘记将手术标本送检，使得医生得不到检验结果，不能进行准确的临床诊断，造成一些医疗纠纷。所以在手术过程中就需要我们手术护士提高自己的责任心，认真处理手术过程中的每一件事情，避免发生一些不必要的医疗纠纷。

2.5器械、物品的记录手术前后器械、物品的清点是一项十分重要的工作，必须反复清点、认真记录。为尽可能杜绝医疗事故的发生，我们采取“两人四清点制度”即器械护士与巡回护士手术前清点，关闭体腔前第二次清点，关闭体腔后第三次清点，手术结束时第四次清点，并要求每次清点签全名[3]。“数量”、“核对”栏内所填写数据相同，如有不吻合现象（包括丢针、断针）一方面查找原因，另一方面在“备注”栏详细记录经过、结果，必要时请手术医师在次栏内签全名。

3 体会

书写手术护理记录单应该严格按照《规范》要求进行书写。增强护士的自我保护意识和不断提高护士的护理行为质量。加强病历书写知识的培训与学习，书写语言准确，表达问题清楚。吸取以往犯过的错误，进行及时的改正，避免以后发生类似的错误。总之，不断提高医务人员自身的相关法律意识及知识水平，让我们在对患者进行合理的医疗行为的同时更好的保护自身的合法权益，减少医疗纠纷和事故的发生。

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社,2002:44-54.

[2]孙建荷,吴福利,张奇清,等.应用手术护理记录单落实病历书写规范要求[J].中华护理杂志,2003,38(5):365-367.

[3]梁日红.手术护理记录单的书写体会[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(7):916-917.

湖南省常德市第一中医院，湖南常德 415000