临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的体会

赵泳波 武 洁

临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的体会

赵泳波 武 洁

目的探讨临床药师对肿瘤科患者开展药学监护的体会。方法通过参加临床药师培训学习摸索一定的工作思路和技巧，并在临床实践中不断的积累和完善。结果与结论肿瘤科临床药师需从疗效监护、不良反应监护、执行情况监护等方面入手，对患者进行全面的药学监护服务。将临床知识和药学知识有机地结合起来，形成临床药师的临床药学思路，才能更好地开展药学监护工作。

临床药师；药学监护

随着科学技术的不断发展，医药学知识的日益更新，传统医疗形式的转变，要求医院药师走向临床，开展临床药学，进行药学监护。2002年我国卫生部和国家中医药管理局颁发《医疗机构药事管理暂行规定》要求医疗机构“逐步建立临床药师制”，提出药学部门要建立以患者为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。因此近年来，医院的临床药学工作也从最初的血药浓度监测、不良反应收集、药物信息咨询等基本工作逐步深入到临床一线，参与临床药物治疗的实践工作。通过查房，分析患者治疗原则和药物治疗方案的合理性，建立相应的药学监护计划，关注疗效的监护，不良反应的监护，执行情况的监护，关注药物之间、药物与实验室检查之间可能的相互作用及药物执行中存在的细节问题，来发挥临床药师的作用，努力实现临床药师的价值，现结合具体的工作实例与各位同道交流探讨在肿瘤科从事药学监护的体会。

1 在临床实践中培养临床思维关注指南和循证医学证据

临床药师的主要任务是提高合理用药，即对明确诊断的疾病，通过正确的选择用药，正确的给药方案，正确的联合用药，以期达到最大限度地增强或提高药物的治疗作用和最大限度地减少或降低药物的毒副作用、不良反应，从而确保用药的安全有效。但由于大部分药师在校期间已经接受了系统的药学教育，仅仅懂药，而不懂用药，但来到临床病患身旁时发现熟悉的药物都变的陌生起来，面对具体的病例不知所措，合理用药的药物监护更是无从谈起，因此临床药师不但要学习药物治疗学、疾病治疗指南和内外妇儿学科的治疗部分，更要学习药剂学与合理用药、临床药理学与合理用药、药物流行病学与合理用药，以及药物经济学与合理用药知识。临床实践是“学用药”最主要的途径，在临床实践中培养药物治疗的临床思维[1]。

药物治疗的临床思维的基础是对病情、患者和药物的了解，医生制订药物治疗方案是一个临床思维的过程，这个思维过程的基础是对病情、患者和药物的全面了解。诊断是治疗的先决条件，诊断必须正确和全面，除了病变部位、病理解剖、功能状况和病因诊断外，还包括分型、分期和分度。如肺癌中小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗方案不同，而非小细胞肺癌中不同临床分期患者的首选治疗方案也不同，而同样是非小细胞肺癌，培美曲塞适用于非鳞癌的患者。患者的一般情况，如年龄、性别、体重、身高、职业等都是制订药物治疗方案必须注意的，其中老年、儿童、哺乳和妊娠等特殊人群的用药更有其特点。药物知识也是思维的基础，如药物的作用机理、药物吸收、体内分布、代谢和排泄，药物不良反应和相互作用等。药物治疗的临床思维必须考虑药物治疗的各个方面，包括适应证、禁忌证、药物治疗的性质（病因治疗、对症治疗或支持治疗）、药物的选择（含有联合用药）、剂量的增减、给药途径、给药间隔、疗程长短、疗效考核指标和监测不良反应等。

2 制订药学监护计划开展药学监护和用药指导

临床药师的使命是提供药学监护，保证患者用药的合理、安全和有效。临床药师需根据患者具体的治疗方案提出药学监护计划，内容包括疗效监护、药物不良反应监护及执行情况监护。

2.1疗效监护通过患者症状、体征和实验室检查结果反映疗效监护的结果。

2.2不良反应监护关注药物治疗中可能出现的不良反应。患者，男，78岁，诊断：慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（未控制）、胰腺癌术后、骨转移癌、胃癌、2型糖尿病。患者因骨转移，骨痛明显，给予唑来磷酸静点缓解骨痛症状，18/8使用唑来磷酸 4mg+NS 100ml后患者出现全身疼痛，汗出明显，心电监护示心率：120次/分，BP：135/95mmHg，血氧饱和度：86%，R：22次/分，体温波动在37.4～38.8℃，给予复方氨基比林肌肉注射及吲哚美辛肛塞，13/8查电解质无异常，Ca：2.20mmol/L，20/8复查电解质Ca：2.20mmol/L，P：0.67mmol/L↓。唑来膦酸不良反应主要表现为发热、骨痛[2]，给予非甾体类抗炎药预防处理，这也是药师事后才发现的，由于预处理的不完善，导致患者使用唑来磷酸后出现了严重的肌痛。

2.3执行情况监护

2.3.1患者的执行情况监护结合治疗方案对患者进行用药指导，并监护一些特殊使用药物的执行情况，记录患者是否按时、正确服药。患者，男，84岁，左肺肺癌、脑梗塞后遗症、高血压病2级极高危组、冠状动脉性心脏病，患者卡氏评分较低，体质较差，评估患者难以继续耐受毒性较大的化疗，故针对肺癌以姑息治疗为主。因患者有脑梗塞后遗症史，吞咽功能障碍，易造成误吸、引流等引发卒中相关性肺炎，给予胃管鼻饲，以及扩冠、利尿、降压、提高免疫力等对症治疗。治疗2天后患者家属诉夜间BP偏高为180/90mmHg，R：102次/分。药师查阅长期医嘱发现患者使用β-受体阻断剂美托洛尔缓释片（倍他乐克47.5mg/片）23.75mg，qd q.o（早餐后服用），家属将半片美托洛尔缓释片碾碎后方经鼻饲管注入，可能破坏了缓释结构，而使药物不能维持长时间的释放，造成患者在夜间的心率加快。通过详阅说明书发现该药物由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮存单位，每个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度，药片接触液体后可以快速崩解。因此药师与医生沟通后及时告知患者家属，使用半杯水分散美托洛尔缓释片后再经胃肠管注入，后患者夜间心率降至80次/分。

2.3.2护士的执行情况监护结合治疗方案对护士进行用药指导，备注一些特殊药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否需要避光等，记录肿瘤化疗方案各个药物的使用次序和滴速是否正确。患者，男，61岁，左肺小细胞肺癌局限期，给予EP方案（依托泊苷100mg，d1-5，卡铂450mg d1）方案。护士执行时的具体用法为d1依托泊苷100mg+NS 500ml，静脉滴注2h，NS 100ml冲管30min，卡铂450mg+GS 500ml，静脉滴注2h，d2～d5天单用依托泊苷。药师在查房中发现医生对于紫杉醇先于顺铂，多西他赛先于顺铂，奥沙利铂先于氟尿嘧啶的次序都比较了解，因此除了说明书有明确规定外的化疗药物，一般都使用二代或三代化疗药物先于铂类执行的方案，而合理安排化疗药物次序应遵循以下三个原则[3-5]：①药物相互作用原则：有的化疗药物之间会发生相互作用，从而影响药物的体内过程，可能增加疗效或毒性，如紫杉醇和顺铂合用时，顺铂影响细胞色素P450酶，紫杉醇通过P450酶CYP2C8和CYP3A4代谢，先用顺铂后用紫杉醇，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，使紫杉醇的清除率减低约 33%，从而加重骨髓抑制，因此须先用紫杉醇。②刺激性原则：使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性小的药物。由于治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定，药物对静脉引起的不良反应较小。如长春瑞滨和顺铂合用时，宜先用长春瑞滨。③细胞动力学原则：肺癌等生长较慢的实体肿瘤处于增殖期的细胞较少，G0期细胞较多。多数化疗药物对G0期细胞的敏感性较差。故建议周期非特异性药物（CCNSA）先用，周期特异性药物（CCSA）后用。比如EP（顺铂-依托泊苷）、FP（顺铂-氟尿嘧啶）方案。药师根据以上原则与医生进行沟通，医生也表示平时很少关注化疗药物的给药次序的安排，对于合理的建议表示接受。

2.4药物间的相互作用的监护患者，男，81岁，因反复咳嗽、咳痰10余年，胸闷、气短半天入院，主要临床诊断：右肺中央型鳞癌Ⅳ期（骨转移）、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病急性发作、已行多次放疗和多西他赛单药化疗一周期，因不能耐受化疗，改用厄洛替尼靶向治疗，年龄大，体质差，合并基础疾病，治疗以对症支持治疗为主，给予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治疗。治疗8天后家属诉大便中发现完整厄洛替尼片，药师查阅说明书发现厄洛替尼的溶解度与PH相关。PH升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质子泵抑制药奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓度可降低61%。因此，影响上消化道PH的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变其生物利用度。患者使用奥美拉唑40mg q12h ivgtt，并服用厄洛替尼150mg qd p.o。经问诊可知，患者长期未能正常饮食而用胃管鼻饲，正常消化功能受影响；使用抑酸剂后，使得胃液中胃酸被稀释，引起PH升高，上述原因均有可能导致厄洛替尼片在胃内不能被正常消化，而使得片剂完整的从患者粪便中排出。药师考虑AECOPD患者使用糖皮质激素可以在症状好转后逐渐减量停药，目前患者胸闷气促症状好转，可停用激素及抑酸制剂，因此对厄洛替尼的影响会减弱，与医生沟通后，停用了激素及抑酸剂，并减少口服厄洛替尼前的饮水量，未再出现类似情况。

3 讨论

笔者工作中也在不断反思药物治疗是否符合疾病的特点、患者的特点及药物的特点，能否进一步提高疗效，能否缩短治疗时间。发现实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测的相互作用，解决药物相互作用的矛盾，不断的总结药物治疗中经验和教训。以希望运用专业知识为临床医护人员和患者提供药物服务，提出合理的用药方案和药物监护措施，使药物治疗真正达到安全、有效和经济。

[1]顾迁,蔡映云.临床药师培养中应处理好的几个环节[J].药学服务与研究,2007,7(5):387-389.

[2]Sean C Sweetman.Martinadale-The Complete Drug Reference (马丁代尔药物大典)[M].第一版.北京:化学工业出版社,2009:872.

[3]胡夕春,蔡扬,杨新苗,等.肿瘤化疗用药方法的研究进展[J].世界临床药物,2005,26(11):646.

[4]何海涛.CDR用药手册[M].第1版.香港:中国国际出版社,2008: 626-667.

[5]R Tanaka,Y Takii,Y Shibata,et al.In vitro sequence-dependent interaction between nedaplatin and paclitaxel in human cancer cell lines[J].Cancer Chemother Pharmacol,2005,56(3):279.

Experience of Pharmaceutical Car of Clinical Pharmacists in the Department of Oncology

Zhao Yongbo Wu Jie

ObjectiveTo discuss the experience of pharmaceutical car of clinical pharmacists in the department of oncology.MethodsClinical Pharmacists can explore methods and get some experience by the training of clinical pharmacists,then accumulate experience and perfect steadily in practice.Result and ConclusionClinical pharmacists carry out pharmaceutical car by curative effect、adverse reactions、implementation.The clinical pharmacists should develop good clinical pharmacy work by combining clinical knowledge with pharmacy.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical car

新疆维吾尔自治区中医医院药学部，新疆乌鲁木齐 830000