剖宫产术后晚期出血的临床研究进展

石慧娟

剖宫产术后晚期出血的临床研究进展

石慧娟

剖宫产术后晚期出血在产科当中是一种比较常见的并发症，通常是指产后24h到产褥期这一段时间内引发大量腹腔和阴道出血，往往以产后2～4周为发病的高峰期，一般表现为一次性突然大量流血，或者刚开始流血量比较少，呈现间断性或者持续性出血，之后则突然引起大量流血。此疾病严重损害到产妇的身心健康，甚至可能会危及到患者的生命。近几年来剖宫产率逐年升高，晚期产后出血的发生率也随之升高，给妇女生命安全带来严重的威胁。

剖宫产术；晚期产后出血；临床进展

产后出血主要有两个阶段：一是早期产后出血，二是晚期产后出血。产后24h内的多量出血则属于早期产后出血，超过产后24h的出血则属于晚期产后出血，其中早期产后出血的状况最为常见，而且早期产后出血量越多，且程度越重，母体病死率也就更高[1]。传统的产后出血指的是胎儿娩出之后的24h内，产妇阴道出血量超过500mL。但是妊娠期间血容量不断增加，促使产妇对于失血的耐受性也随之增加。通常情况下，阴道分娩出血量达到500mL，剖宫产失血量达到1000mL的时候，患者才能会出现低血容量的相关临床表现。因此，很多学者建议把顺产之后24h内出血量达500mL，剖宫产后24h内出血量达1000mL称之为产后出血。另外，有时候产后出血很难精确地评估，因此也有人认为将分娩前后红细胞比容来评估与判断产后出血量，如果产后患者的红细胞比容降低10%以上，或者出血之后仍然需要输血治疗的患者，则可以称之为产后出血。此方法相对客观、准确，同时应用比较方便[2]。

1 一般资料

2009年8月～2010年8月我院一共接收治疗30例剖宫产晚期出血的患者，其年龄为24～40岁，平均年龄为24岁，初产妇有23例，经产妇为7例，都是足月妊娠[3]。手术后的1周内出现产后出血有5例，1周至3周之内出血有22例，3周以上出血的有3例。其中有2例产妇在手术24h之后，发现腹腔内有出血现象，其余28例都是阴道出血[4]。24例患者的平均出血量都在500mL以上，有12例患者阴道反复出血，4例患者因出血过多而休克。

2 方法

30例患者入院之后，对其进行详细的临床观察、B超检查、诊断性刮宫以及手术切除标本病理检查[5]。所有患者出血的主要原因主要有以下几点：子宫切口坏死、溃疡，伤口出现感染，有部分甚至裂开，胎盘胎膜仍有残留，子宫复旧不良[6]。

3 结果

30例患者进行保守治疗，主要注射宫缩剂以及抗生素进行感染治疗，补充血容量，经B超提示胎盘胎膜仍残留的患者进行清宫术治疗，其中有26例患者得以痊愈，有4例患者通过保守治疗没有明显的效果，之后进行子宫全切术，之后复原，好转之后全部出院，30例患者全部治愈，没有出现产妇死亡[7]。

4 讨论

晚期产后出血最主要的原因是胎盘、胎膜残留，子宫内膜炎、蜕膜炎，子宫切口感染或者裂开，子宫复旧不良。

4.1病因

4.1.1部分胎盘残留当胎盘残留时，残留组织出现变性以及机化，甚至导致息肉的形成，一旦息肉坏死脱落，会严重波及到基底部血管，此时则会造成大出血[8]。因此，产后必须细心检查胎盘以及胎膜是否完整，是否遗存副胎盘，如果有怀疑，必须立即探查子宫，一旦发现残留组织需立即取出[9]。

4.1.2蜕膜残留以及子宫内膜炎子宫蜕膜正常在产后1周脱落，并随着恶露排出，如果蜕膜残留得时间较长，也会对子宫复位产生影响，导致子宫内膜炎的出现，造成晚期产后出血[10]。其临床表现和胎盘残留不容易进行判断，主要依据刮宫物病理进行诊断。

4.1.3子宫切口愈合不良子宫切口愈合不良主要病发于子宫下段横切口的两端。其具体原因是子宫切口感染，导致局部组织出现坏死，缝扎对于密实，切口过高或者过低，导致缝合的时候切口上下缘厚薄不均匀，层次对合比较差，造成愈合不良出血[11]。由于剖宫产中胎盘、胎膜残留的机会相对较少，因此当剖宫产术之后引发晚期出血时，妇科检查过程中必须留意到子宫切口部位是否出现压痛，B超检查时既要留意宫腔是否有残留，也要认真检查子宫切口部位的愈合情况。如果切口部位存在明显的压痛，B超显示子宫峡部低回声区都可能显示出子宫切口愈合状况不佳[12]。

4.1.4子宫复旧不全子宫复位不良主要的原因是胎盘附着的部位出现感染，对子宫复旧产生影响，其表面血栓脱落导致血窦重新开放，导致子宫胎盘附着的部位大量出血，但不是胎盘本身出现病变。通常治疗方法是刮宫治疗[13]。

4.1.5会阴侧切口裂开会阴侧切口裂开造成晚期产后出血的情况比较少见，其治疗的关键是及时缝合并且预防感染[14]。

4.2晚期产后出血的治疗方法对于晚期产后出血的治疗，先进行常规的抗感染、止血以及抗休克治疗，然后再进行下一步治疗。①清宫术：阴道分娩之后，如果怀疑有胎盘残留，同时排除产道损伤之后，进行抗感染、抗休克的治疗并进行清宫术；如果患者出血量不多，可以先进行抗感染、止血以及宫缩剂应用3～5d等治疗，之后在进行清宫术。但是，采用剖宫产术生产的患者需要谨慎使用，首先要排除子宫切口感染以及裂开，之后才可以进行手术治疗，并且要在 B超监测之下进行，操作必须轻柔[15]。②髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎术具有安全性高、疗效佳的特点，是妇产科大出血急救止血的有效方法。如果盆腔出血比较严重且又无法控制时，则需选择髂内动脉结扎术进行治疗，此手术可以迅速有效地止血。在妇产科中，医师这一门急救手术。③子宫切除术是另一种比较有效的紧急止血方法，通常情况下，如果其他方法止血没有效果或者急性大量出血进而危及到患者的生命的时候，则会采用这种止血方法[16]。④经皮髂内动脉造影栓塞术：现如今介入放射学不断的发展，经皮髂内动脉造影栓塞术被逐渐应用于晚期产后出血的治疗，此方法可以准确地判断出患者的病因，并同时进行治疗。盆腔动脉造影栓塞具有成功率高，操作简单，并发症较少的特点，并且可以避免开腹以及子宫切除，保留患者的生育能力，已成为治疗妇产科急性大出血另一种有效地止血方法，值得临床的推广[17]。

4.3晚期产后出血的预防对于晚期产后出血的预防，主要有以下几点：①严格掌握剖宫产指征。②加强手术操作技巧，通常采用可吸收线来缝合切口，缝合时必须预防穿透蜕膜导致缝线裸露在宫腔。③仔细检查胎盘胎膜是否已完整，避免出现胎盘胎膜残留现象。④鼓励患者早下床活动，尽可能避免宫腔积血的发生。⑤预防性使用抗生素，避免出现感染[18]。

[1]汤巧荣.剖宫产术中切口缝合方式与晚期产后出血关系分析[J].中外医疗.2010(03):78.

[2]饶冬平,吴元赭,许结乔.防治剖宫产术中产后出血 76例临床分析[J].东南国防医药,2009(04):23.

[3]王岚,李英,林素兰.剖宫产术后晚期产后出血临床分析[J].现代医药卫生,2009(08):122.

[4]王瓅,李映桃,杨承东,等.晚期产后出血 33例临床病因治疗的分析[J].中国妇幼保健,2009(12):556.

[5]林莉,曾召红,黄祥英.剖宫产术后晚期产后出血 38例分析[J].中国误诊学杂志,2009(08):230.

[6]蔡燕,刘一勤,徐燕.剖宫产术后晚期产后出血 21例[J].中国医药科学,2011(03):43.

[7]韩惠萍,张杰.剖宫产术后晚期产后出血 58例临床分析[J].中国当代医药,2009(07):258.

[8]秦宪玲,姜丽红.剖宫产术后晚期产后出血的临床诊治[J].医学信息(中旬刊),2010(08):162.

[9]王云英.晚期产后出血 46例临床分析[J].医学理论与实践,2009(02):451.

[10]胡春宇,程晓玲,王晓东.晚期产后出血48例临床分析[J].中国现代药物应用,2009(05):198.

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[13]周琴.晚期产后出血 60例经验探讨[J].内蒙古中医药,2011,(09):56.

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[16]杨秀琴.晚期产后出血 26例临床分析[J].基层医学论坛,2009,(10):329.

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[18]Brown BJ,Heaston DK,Poulson AM,et al.Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization[J].Obstetrics and Gynecology,2009,199.

Late Postpartum Hemorrhage After Cesarean Section Clinical Research Progress

Shi Huijuan

Late postpartum hemorrhage after cesarean section in obstetric is a relatively common complication,usually refers to the postpartum puerperium 24h to this period of time,caused a large number of abdominal and vaginal bleeding,often with 2～4 weeks postpartum for a peak incidence,a general expression for the one-time sudden massive bleeding,or just started bleeding quantity comparison little,presented intermittent or persistent bleeding,then suddenly cause a lot of bloodshed.This disease serious harm to the maternal mental and physical health,and may even endanger the patient's life.In recent years the rate of cesarean section increased year by year,late postpartum hemorrhage rate also increased,to women's life bring serious menace.

Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Clinical progress

广西河池市第一人民医院，广西河池 546300