伤害案件中的伤情证据及其审查

文◎金 轶 熊 路

伤害案件中的伤情证据及其审查

文◎金 轶*熊 路*

人身受到伤害的刑事案件在社会生活中较为多发，在司法实践中相当常见，包括但不限于故意伤害、故意杀人、寻衅滋事、聚众斗殴、妨害公务等罪名，本文统称为伤害案件。诊断证明书、伤情照片、就诊病历、医生证言、受伤人员陈述等证据，不仅是人体受到伤害事实最直接的体现，而且也是人体损伤程度鉴定、伤残鉴定等鉴定意见的重要基础。然而在办案实践中，部分办案人员对上述证据不够重视。本文拟结合具体案例就几种伤情证据分别予以分析。

一、诊断证明书

诊断证明书是医院就病人在医院的诊治情况、治疗建议等出具的书面证明，系来源于医疗活动过程之中的书证，其内容一般较为概括、即时，常常由医生明确列举诊断意见，并给出诊断建议。在案情较为简单的案件中，这一证据的优点在于简明扼要，但在病情较为复杂、可能存在争议的案件中，诊断证明书的内容因而会显得过于单薄甚至武断，往往需要配合其他伤情证据。

由于诊断证明书的书写没有统一的管理规定或者规范，往往取决于医院的内部管理以及接诊医生个人，因此，实践中诊断证明书书写不规范、不准确的情况时有发生。审查诊断证明书时，一要注意就诊人员信息是否准确，医生签名、日期以及医院盖章等形式要件是否齐备。实践中诊断证明书对病人姓名、年龄甚至性别书写错误的情况时有发生，对于不准确的或有瑕疵的，要及时联系补正，必要时重新调取或补充调取证据。在我们承办的一起伤害案件中，诊断证明书上将被害人年龄写成了81岁，而该人实际年龄才五十岁左右，经由律师阅卷，这引发了犯罪嫌疑人一方及家属的强烈质疑，家属怀疑存在他人顶包或伪造证据的问题。就此，办案人员进行了核实，询问了当时的接诊医生，并调取了当时的其他就诊材料，后确认该份诊断证明书为医生笔误所致，就诊人员具有同一性。二要要明确受伤人员就诊的时间以及诊断证明书出具的时间，防止间隔时间过长影响证据效力；还要明确医生诊断意见的阶段，是初诊意见还是其他，是否配合了其他辅助检查，是否有转院就诊等。对于诊断证明书内容不够全面、字迹模糊，或者有“原因待查”等情况的，一定要及时补充其它、后续的证据材料。

二、就诊病历

完整记载的就诊病历基本上能够再现受伤人员接受医院治疗的过程，一般比诊断证明书的内容要完备、准确、规范得多，因而相对具有较高的效力。在办案过程中应当注意提取病历材料，以弥补诊断证明书的不足。

与诊断证明书一样，病历产生于医疗活动过程之中，是来自临床的第一手资料。因此，就证明医疗活动过程以及受伤人员的伤情而言，病历属于原始证据。法医鉴定往往是在受伤人员人体损伤痊愈、治疗终结之时，因此法医鉴定往往需要参考临床医院书写的病历资料。因此，全面提取和审查病历资料，反过来也有利于办案人员审查鉴定意见。

刑事办案过程中审查病历材料，并非卫生行政主管部门对医院病历的日常检查，也并不完全等同于民事医疗纠纷中对病历材料的审查，因此，尽管实践中病历记载不全面、不及时、不规范的问题较为突出，但刑事办案人员不能纠缠于无关紧要的技术性细节，而主要应当注意审查证据来源是否合法，形式是否有效，能否客观、准确、全面反映受伤人员的伤情，着重审查病历材料与实际伤情、与伤情鉴定、与案情的内在关联。

在办案过程中，要注意核实病历的来源，防止采纳伪造、变造的病历作为证据。实践中，伪造、变造病历可能有多种原因。案件办理过程中，要正确对待当事人的质疑，仔细了解核实，审查病历材料有无内在矛盾、前后相邻的记录内容是否连续，有无缺页或更换，有关记录是否有错订、涂改痕迹，前后笔迹、墨色是否一致，签名是否系医生本人所签等，［1］必要时可以借助文件检验技术，对可疑病历资料进行分析、检验。

审查病历材料内容是否准确、全面，可以从以下几个方面入手：一是形式上有无瑕疵，是否为原件，复印件是否注明与原件一致；二是病历上记载的就诊基本信息有无明显错误，对象是否受伤人员本人，科室、主治医生等是否准确；三是病历材料是否全面，不同医院的，不同的辅助检查等资料是否都已调取，相关病程记录等材料是否连续，就诊时间是否连续，能否准确反映受伤人员就诊经过以及情况；四是不同病历材料的内容是否存在矛盾，特别是医生记载体征与辅助检查的结果是否一致，矛盾如何解释等等。以上几个方面，有的仅属证据的瑕疵，可以予以补正；但有的则涉及病历的客观性与伤情准确性，应当加以重视。

鉴于病历材料与伤情鉴定的密切关系，办案过程中，要特别注意法医鉴定时调取或参考的病历材料是否全面，是否参阅了相关辅助检查报告单等，还要注意审查法医作出伤情鉴定意见的依据，在病历材料中有何体现，法医所作出的判断与病历材料中所涉及的临床医学判断有何不同等。

三、伤情照片

在伤害案件，特别是身体所受损伤包括外伤的案件中，特别强调伤情照片的直观性。伤情照片无疑能够直观反映受伤部位，创口或疤痕大小、长度、方向，受伤状况及严重程度等，它是对于人体伤害（外伤）后果的直接影像固定。这种固定，对于办案人员形成对案件事实的内心确认，应对犯罪嫌疑人的事后辩解以及其他种类证据可能出现的矛盾，无疑具有重要的价值。

同时，伤情照片的不可复制性也应当注意。受伤人员的人体损伤情况是不可能再现的。由于治疗过程的介入，考虑到人体自身所具有的康复机能，无论是受伤之初，还是诊治过程之中，所拍摄的伤情照片也都必然是无法重现的。办案人员对于案件的参与是事后的过程，审查证据也是在伤害行为之后一段时间才进行，因此，随着时间的推移，在受伤人员伤口已经愈合，受伤体征已消失，身体机能得到康复的情况下，伤情照片对于判断案发时受伤人员的人体损伤情况、病情的发展以及康复情况等，都具有十分珍贵的参考作用。

基于上述原因，在以下情况下，办案人员应当注意尽力收集、保存和调取伤情照片：（1）伤情涉及人体损伤程度鉴定标准所规定的创口或愈合瘢痕长度、创伤或者挫伤面积，导致明显变形、畸形，以及发生在特殊部位的；（2）案情复杂，伤害手段多样，除拳脚外，作案工具中锐器、钝器并存的；（3）烧伤、烫伤等特殊原因致伤的；（4）案件事实存在一定争议，对于致伤原因或伤害后果存在异议或相关辩解的。另外，根据案件具体情况，伤情照片需要全面收集。这有利于正确认识伤情的发展变化，有利于配合审查鉴定意见，有利于应对法庭上可能出现的状况。

审查伤情照片，一方面，要认真审查拍摄的主体、拍摄时间，注意签名盖章，是否为原件等，防止形式上存在瑕疵；另一方面，对于照片内容是否清晰，拍摄角度是否准确，能否反映受伤部位、伤情进行判断和取舍。照片为黑白或者彩色并无一般要求，但实践中，有些黑白照片内容模糊，基本看不出受伤人员的伤情，影响证据效力。此外，涉及外伤创口的照片，拍摄时应附上相关计量单位。

四、医生证言

这里的“医生”，主要是指案件被害人、犯罪嫌疑人或被告人案发后在医院就诊的主治医生。之所以需要重视医生证言，主要是基于三方面的原因：一是主治医生是案发之后直接接触受伤人员的其他案外证人，在受伤人员及时就诊的情况下，医生可能是最早或较早接触受伤人员的证人；二是主治医生可以就受伤人员的治疗情况进行详细说明，证言可以包括就诊时间、就诊科室，临床诊断伤情以及后续治疗等诸多内容；三是主治医生还可以进行临床医学的判断，是审查伤情鉴定的重要依据。在那些伤害事实及因果关系可能存在疑问，伤情较为复杂、病程较长、治疗过程繁杂的案件中，办案人员应当重视提取主治医生的证言。在受伤人员多次就诊的情况下，不同的接诊医生都可以且有必要纳入证据收集和提取的范围。

审查医生的证言需要注意以下几个方面：其一，审查该医生接诊的时间以及接受侦查人员询问的时间，判断案发时间与医生接诊时间，接诊时间与作证时间的间隔，并以此判断证据效力。其二，审查医生所述就诊过程、伤情与诊断证明书、就诊病历等客观证据以及受伤人员所述内容之间的一致性。如后所述，这可以有效防止发生伪造病历等伤情证据的情况。其三，参考医生的临床医学判断，考虑案件事实证据收集和提取的完整性。例如，在一起案件中被害人自述下体被犯罪嫌疑人踢伤，而医生的证言也提出病人伤情系外伤所致，但不能排除既往病史的影响。后办案人员通过再次询问了被害人，了解该人既往病史，最终排除了病史的影响，认定被害人伤情为犯罪嫌疑人踢伤所致。

五、受伤人员陈述

刑事案件中的受伤人员，他们可以向司法机关就自己伤情、就诊、康复的情况进行陈述（因伤致死等除外）。这种言词证据，分属犯罪嫌疑人供述、被害人陈述以及证人证言等证据种类，本文从论述简便出发，概称为受伤人员陈述。

受伤人员一般是案件的亲历者，但同时也是案件中身体直接受到损伤的人员，对于自己的伤情具有亲身和直观体验，因此在办理此类案件中，不仅应当重视他们对于案件事实本身的叙述，也有必要对他们关于受伤情况的陈述加以重视。当然，他们对于伤情的认识和判断往往是粗浅的，缺乏医学专业知识，他们的陈述大多可能依赖于医院医生的诊断，但他们对从案发后到就诊的过程可以进行明确的陈述，这有可能弥补医生证言或其他伤情证据的不足。对于一些细节，医生或者其他材料中没有体现，但受伤人员的陈述有可能起到某种参考作用。例如在一起伤害案件中，被害人被犯罪嫌疑人推倒在地受伤，致锁骨骨折等伤，但犯罪嫌疑人提出，在案发后的第二天白天还见过被害人，当时没看出其受伤。诊断证明书、医生证言等只能证实案发后第二天晚上以及之后几天的诊断情况。对此，被害人解释称，当时被推倒后只是觉得不舒服，以为没什么事，但后来越来越疼，到第二天晚上才去医院就诊。通过询问被害人，办案人员认为这一解释符合常理，予以采信。

值得注意的是，受伤人员虽然大多前往医院就诊，但他们并非简单只是医学上的“病人”；对于司法机关所要处理的案件而言，他们在案件中往往具有这样或那样的利害关系。因此，司法机关办案人员要有区分“病人”与“受伤人员”的意识，［2］这些受伤人员就自己伤情所提供证言的效力，也往往因个体的差别、个人在案件中的地位、利益等等有所不同，办案过程中应当加以鉴别。

六、综合审查判断

无论是诊断证明书、就诊病历、伤情照片，还是医生证言与受伤人员陈述，作为伤情证据，各自有其特点、优势与不足。在案件办理过程中，办案人员除了要尽力全面调取上述证据外，无疑要将上述证据与伤情鉴定综合起来审查判断。

例如，针对案件中可能存在伪造病历的问题，除了从前文所述的几个方面审查外，还可以配合诊断证明书、医生证言、伤情等进行审查。因为造假者可能会打通一个关节，但是往往难以编造全套伤情证据，在证据材料中，总是有可能出现失误、矛盾，因而露出马脚。因此，可以通过全面调取证据，仔细审查病历材料与其他伤情证据之间是否存在矛盾，能否做出合理解释。

再如，诊断证明书、医生证言等往往只能说明受伤人员伤情以及就诊情况，对于如何致伤的事实经过与因果关系则难以说明。除了受伤人员自身的陈述外，办案过程中有必要全面调取和审查有关伤情证据，仔细核实。值得一提的是实践中时有发生的攻击性损伤问题。在一起案件中，被害人右手第五掌骨骨折，犯罪嫌疑人以涉嫌犯故意伤害罪移送审查起诉。办案过程中，承办人一方面查阅了案件其他证据，结合犯罪嫌疑人供述、伤情诊断以及被害人陈述、证人证言，证明了双方在案发时存在互殴情节，犯罪嫌疑人头面部伤情系被害人所致。另一方面，对于被害人的伤情，承办人不仅就案情和骨折形成原因专门询问了被害人，还补充调取了X光片、就诊病历以及伤情照片等。其中，被害人述称手背部伤情系被犯罪嫌疑人重力打击，还有可能被犯罪嫌疑人扑到后，手背部磕到路边台阶所致；但通过查看被害人伤情照片以及相关病历，承办人发现被害人骨折部位的表层皮肤组织完好，未见外伤。之后经过上级部门法医检验认为，该处骨折为纵向受力形成，这就与被害人所称的受伤原因不符。据此，承办人认定被害人的掌骨骨折伤情应系其在互殴时拳击犯罪嫌疑人头面部所致，犯罪嫌疑人不应为此承担法律责任。

人体是一个神秘而复杂的组织，医学是一个正在发展的专门学科，案件的具体情况千变万化。基于上述三点理由，办理人体损伤类刑事案件所面临的情况无疑是相当复杂的，这就更加要求我们认真对待伤情证据。办案过程中，要认真审慎审查不同伤情证据内在的一致与矛盾，结合其它证据，就伤害事实与案件事实排除合理怀疑，真正形成内心确信。

注释：

［1］宋连芳、孙鲁平、孟凡堂：“法医学鉴定中伪造病历问题分析”，载《中国司法鉴定》2004年第3期。

［2］刘敏、吴家驭：“法医临床学鉴定中对病历价值的评估”，载《法律与医学杂志》1994年第4期。

*北京市海淀区人民检察院［100080］