以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵

易利华 黄 培 胡敏敏 邢 明

①无锡市第二人民医院，214002 江苏省无锡市中山路68号

随着社会的发展，医患关系的变化和医疗纠纷频繁发生已成为影响医院正常工作秩序的重要因素[1]。近年来，无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）针对社会矛盾相对集中，医疗成为关注热点、医患矛盾频发的新情况新形势下，始终坚持“病人第一、质量第一、服务第一”的宗旨，以精细化管理为抓手，强化内部管理，建立健全质量管理体系，强调质量安全主题教育，坚持死亡病例“五个不放过”，推行医疗纠纷评判制度，使得全院医务人员质量安全意识明显提升，医疗纠纷呈逐年下降趋势，并在2011年以江苏省最高分通过三甲医院评审。医院的主要做法如下。

1 创新抓实，建立健全医疗质量管理体系

完善的医疗质量管理体系是质量管理落到实处的重要保证[2]，医院一方面加强了医疗质量管理队伍建设，另一方面规范了医疗质量管理的督查、通报、整改、再查流程，确保医疗质量管理可持续改进。

1.1 配全配强，完善质量管理队伍建设

医院高度重视医务处的人员力量配备，医务处现有人员中有长期从事医政管理的老同志，也有具有丰富临床经验的内、外科医生，还有具有医学、法律双背景的专业人员，为开展医疗质量安全管理打下了良好基础。从2007年起，医院实行科主任助理“医务处轮转制”，安排科主任助理一年以上的时间全程参与医务处管理，轮转结束时要求递交书面总结。这些科主任助理回科后，不仅成为医疗质量管理的身体力行者，同时也成为科内医院质量、安全管理的培训和引领者，近几年医院已先后有七、八位年轻的医疗骨干得到了这样的锻炼和提高。

1.2 环节管理，坚持病历及处方质量督查和通报制度

在科室质控员常规全面质控的前提下，从2011年6月起，医院要求各一级科主任每周抽出2个半天对科室内运行和终末病历进行抽查，并要求记录质控病历的病案号并交医务处存档，在后续检查发现问题与考核挂钩。分管业务院长和医政院长每月抽查全院10份终末病历，重点是“三合理”和核心制度的落实情况。每月召开一次一二级科主任会议，重点对院科二级病历质量管理存在的问题进行通报、点评，并提出整改要求。通过强调病历的环节管理和终末质量管理，病历质量明显提升，在历次三甲医院检查中未发现一份不合格病历。医院建立处方点评制度，门诊部和医务处重点开展对300元以上大处方的点评，并将1000元以上处方列为必查项目，对不符合处方管理规范、用药不合理的个人进行通报和处理，2011年发放不合理处方通报15份，30余人次受到各类教育和处罚。

1.3 持续改进，有效开展各类质量督查活动

自2011年4月起医院定期开展“医疗、护理、行风”联合督查行动，由院领导轮流带队，各职能科室参加，重点督查时段为夜间和节假日。主要对十二项核心制度、三甲规范要求、24项改善医疗服务举措、“两指”制度执行情况、探视管理等内容的落实情况进行督查。2011年至今共组织督查36次，下发限期整改通知书167张，开具行政罚单81张，并编印了13期《医疗质量简报》，对存在的问题进行全院通报。同时要求医务处助理以上管理人员每天上午至病区督查重点就会诊制度、疑难病例讨论制度、交接班制度等及时执行情况进行检查，发现问题在科主任会议上通报。联合督查最初检查发现的问题较多，经过一段时间后呈逐步减少趋势，无论医疗护理行风均有明显改善。

2 定岗定责，推行科主任领导下的主诊医师负责制

在传统科主任负责制的管理模式下，高级职称人员工作常常互相排斥、难以协调，医疗质量管理责任很难落实。同时，高级职称人员存在“不在其位，不谋其政”的思想，认为科室医疗服务质量等问题与己无关，积极性难以调动。

从2004年8月，无锡二院就在脑外科、消化内科、胸外科等科室进行主诊医师负责制试点，2009年医院在全院范围内建立起科主任领导下的主诊医师负责制。所谓科主任领导下的主诊医师负责制是强调科主任在科室管理、主诊医师管理方面的领导地位。科主任全面负责科内行政事务管理，组织完成各项指令性任务，如全面负责科室的医疗安全、医疗服务质量，负责各诊疗组之间各种疑难危重病例的讨论以及各诊疗组之间的协调关系，负责专科门诊、急诊、会诊、值班等工作安排等。而主诊医师只是全面负责本诊疗组的医疗安全工作，对本组医疗质量、医疗技术、医德医风、投诉率、满意率等全面负责，主持组内疑难急危重症的救治及各类病例讨论并做出诊疗决策。简单地说，主诊医师主要是从诊疗小组的角度出发，而科主任是站在整个科室的角度。主诊医师须服从院、科两级的领导，有事须逐级向科主任、院有关部门及领导请示汇报，由科、院协调处理。

主诊组原则上“因岗设人、以岗定责”，允许“高职低配、低职高配”，根据临床工作的需要按1∶1∶1(即1名主诊医师、1名主治医师、1名住院医师)、1∶1∶2或1∶2∶4等几种形式配备。通过两轮全方位、全员性地双向选择，医院建立起以47个诊疗小组为考核单元，实现患者选医生，医生对患者实施门诊、病房、手术一条龙全程负责的管理新模式。医院还将主诊小组公示上墙，患者的选择、医疗服务质量和纠纷数量与主诊组的工作量和绩效考核挂钩，实行能上能下、能进能出、优胜劣汰的机制，既实现了患者选择医生的要求，又优化了服务流程，为患者提供更方便、快捷、周到的服务。更重要的是这项制度赋予主诊医师更多的质量管理权、技术把关权，充分调动了主诊医师的积极性。

自推行科主任领导下的主诊医师负责制以来，医院药占比、平均住院天数、医疗纠纷数等指标呈逐年下降趋势，在上级部门或第三方组织的调查中，医院医生综合满意度均在95%以上，位居无锡市卫生系统前列。有2名高职称医生因落聘主诊医生而被低聘，2名主治医生因表现出色高聘为副主诊医生。在质量管理督查中，主诊医生组由于核心制度执行不到位、药比超标、抗生素不规范等原因被告诫谈话或经济处罚40余次。

3 教育引领，全面提升医务人员质量安全意识

医务人员的质量安全意识是医院医疗质量、安全管理的保障[3]。医院高度重视医务人员医疗质量、安全意识的提升，针对近年来发生的某些医院的医疗意外事件、医院感染事件等，开展警示教育。医院近三年每年一主题，先后开展以“质量安全”、“防范医院感染”、“注重细节服务”为主题的安全教育周活动。横到边，竖到底，全员参与。院长亲自讲评，分管院领导分片组织宣讲，全院科室结合本科室工作实际讨论存在的问题并提出整改方案。为确保效果，医院还组织了考试及改善服务金、银、铜点子征集活动，全院收到点子共2000余条，归并后形成合理化建议120条，其中涉及医疗质量29条、医疗服务41条、流程管理17条、护理管理10条、人员管理13条、药品管理3条、其他7条，并逐一整改。

医院将医疗质量管理核心制度制成小册子，人手一册，随时学习，并要求与临床实践相结合。针对当前部分医务人员职业情感倦怠、沟通意识薄弱的现象，2011年，医院在全院组织学习裘法祖、华益慰、吴孟超、王忠诚等人物先进事迹，开展“做知病人冷暖的好医生”、“从站在床边到躺在病床——从医生到病人”的主题教育和大讨论活动，引导医务人员以宽容的胸怀悉心关爱每一名患者，工作中多一些沟通、多一些解释、多一些换位思考。先后邀请南京、上海、北京等大医院的专家到医院作“病历质量与医患沟通”、“三级查房”等讲座。《侵权责任法》出台后，医院邀请参与法律制定、讨论的法学教授进行“医患沟通与侵权责任”方面的讲座。多次组织医院一些医疗投诉少、沟通水平高的临床专家进行“沟通技巧“方面的讲座并进行现场模拟、讲评，换位思考、强调沟通已成为全院医务人员的共识。

4 “五个不放过”，坚持医疗质量内部严管制度

死亡病例反映了患者从入院到死亡的整个诊疗过程，加强对死亡病例管理对于查找医疗问题、汲取经验教训具有极其重要的意义[4]。从2007年开始，医院坚持 “五个不放过”，开展医院内部医疗质量严格管理，即患者死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；患者投诉了，患者不满意的原因不明不放过；患者出现并发症，并发症的原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过。每季度选择1～2个死亡病例，组织全院副高以上职称人员及硕士以上学历人员参加，请上海、南京、苏州、南通等各大医院的专家参与点评，专家们针对病例的诊治过程、患方提出的异议等本着不袒护、不姑息、不遮羞、不回避的态度进行剖析。具体做法是：科主任或主诊医生首先汇报医疗情况及本科死亡病例讨论情况；医务处通报医疗纠纷中患者家属提出的问题及异议，以及本院与市医管中心组织专家评判的情况；外院专家发表自己的分析意见与评判看法（一般提前一周向外请专家并呈送病历摘要）；分管院长综合提出要求。

2009年，医院针对一起心脏手术死亡病例进行讨论。心脏手术失败一般认为是低排所致，从抢救患者的角度出发，医院已经尽力了，但医院的领导认为，并发症不能成为死亡病例的全部理由。经详细还原手术前后的整个医疗过程，上海、南京、无锡等地权威专家抽丝剥茧式的深入点评，最后认为还应当与术后观察、手术配合、手术熟练程度等相关，最后医院提出了5条整改措施，为今后开展类似手术提供了经验和借鉴。

2011年，一名女性患者在补液期间突然死亡，家属对此无法接受，从而产生医患纠纷。季读课上，专家讨论后认为，该患者诊疗处理基本符合医疗原则，但是观察患者病情变化没有到位，这与当时在班护理人员责任心有关，也与补液室的医护人员配置相对不足有关。医院在输液室医护人员力量配备、完善输液室病情观察制度、复杂危重患者上级医生会诊等提出一系列整改措施，同时强化了急诊医生三基三严培训，开展了水电酸碱失衡、严重心律失常、中毒、急腹症等急诊常见、易引起严重后果的一些疾病专题讲座。

不久前，急诊科一主诉“腹痛、呕吐”的患者入院后5小时即死亡，季读课讨论后发现患者在入院前急诊心电图即有提示心肌损害，但未及时告知临床医生，同时急诊与病区的衔接也存在脱节。针对这一问题，医院进一步规范了交接班制度及危急值报告制度，在现有危急值的基础上重新筛选了部分特殊危急值，明确要求30分钟后再次通报反馈，确保告知、处理到位，避免医疗隐患。

三年来，医院共邀请36名院外专家对院内典型病例讨论12起，通过这一举措，有效强化了尊重生命、关注患者安全的意识。

5 科学定责，推行医疗纠纷评判与追究制度

从2005年以来，医院即成立了由院领导、医务处、护理部等职能科室、院内专家组成的评判委员会，定期实行医疗纠纷评判制度。具体做法为：先由相关医护人员向评判委员会汇报医疗情况，医务处补充汇报家属反映的情况，专家询问，其后相关医护人员退场；评判委员会成员依据医疗原则，查找医疗中存在的不足，再根据患者投诉的问题综合讨论、独立评判，分别定为责任性问题、技术性问题、医患沟通问题和可以免责等四大类型；评判后，经院长办公会审定后处理。在处理过程中，医院也注重听取当事部门及具体责任人申诉和不同意见，如有依据和新情况补充，可组织相关专家对申诉意见进行复议，如处理存在问题则根据情况进行调整，确保公平、公正。

三年来，共组织评判会69次，其中责任性问题3起，技术性问题10起，医患沟通存在问题48起，无责任（并发症或疾病转归原因）8起。在落实追究责任时，医院都由医务处将专家评判意见与院部处罚依据直接与科主任、当事人见面，并组织当事人学习有关医疗规章，写出书面认识，然后再对16起纠纷给予责任科室、当事人、管理者不同程度的经济处罚，其中有5人被黄牌警告或下岗处理，无人明显不服或异议。

医疗质量管理是一个持续改进的过程，只有起点，没有终点[5]，由于医疗任务十分繁重，重危患者比较多，加之医护人员缺编较严重，医疗隐患和问题仍然时有发生，但医院始终认为，坚持以病人为中心，严格医院医疗质量内部严管制度，必将会控制和减少不必要的医疗纠纷。通过严查、严管、严教、严改、严判，使医院医疗质量能稳步提升，更好地为广大人民群众服务。

[1]林伟,鲍向红,贺超,等.医疗纠纷的原因分析与防范措施[J].中国卫生质量管理，2011(04):46-47.

[2]朱宏,廖四照,王晋豫,等.精益管理在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志,2008(5):292.

[3]徐艳.以医院发展为目标 加强医院文化建设[J].中国医院管理,2011(3):112-114.

[4]周军,刘劲红,陈黎.强化死亡病历质控 提高病历质量[J].中国卫生质量管理,2011(03):48-50.

[5]易利华.医院精细化管理概论[M].北京：人民卫生出版社,2010:5-10.