患者知情同意在我国的困境与出路

钱丽荣，王伟杰，何伟文

(1 丽水学院医学院，浙江 丽水 323000，lwenqian@sina.com;2 丽水市中心医院全科医学科，浙江 丽水 323000)

患者知情同意在我国的困境与出路

钱丽荣1，王伟杰1，何伟文2

(1 丽水学院医学院，浙江 丽水 323000，lwenqian@sina.com;2 丽水市中心医院全科医学科，浙江 丽水 323000)

知情同意既有促进医患沟通、实现医患和谐的工具价值，又有尊重患者尊严的目的价值。知情同意的产生打破了医学史上无患者参与医疗决策的“沉默”。然而，在实践中却遭遇到前所未有的困惑与挑战，使部分医师与患者无所适从，甚至被斥为失去医患间信任的罪魁祸首。而细化操作、司法指引、教育培训是走出这一困境、建立和谐医患关系的基本途径。

知情同意;医患关系;患者自主权;医患信任

1 患者知情同意价值

我国患者知情同意权起源于1982年修订的《医院工作制度》中关于实行手术前必须由患者家属或单位签字同意的规定。尽管这还不是知情同意，甚至与知情同意相距甚远，但作为知情同意象征的手术签字就此诞生。随着经济社会的发展，医疗卫生体制改革的不断深化，患者知情同意权问题日益成为人们关注的焦点。我国《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等都对知情同意权作了规定，形成了中国特色的患者知情同意保护模式的雏形。

患者知情同意权迅速被人们接受，主要是基于其独有的价值:①在患者权利意识逐渐觉醒的背景下，符合人们对平等、人权和尊严的追求;②阻却侵袭性医疗行为的违法性，排除侵权行为的构成;③在医患之间合理分配医疗风险，被看作是减少或避免医疗纠纷的重要手段。有研究表明，知情同意在过度医疗、手术治疗、临床试验等权利争议处理中也具有特殊价值。王泽鉴认为人格的自主决定在一定的条件下应延长存在于与身体分离的部分，而予以适当必要的保护。［1］

2 知情同意的困境

2.1 生命权优先还是自主权优先

知情同意意味着患者在充分理解医师披露医疗信息的基础上有作出拒绝某种诊疗措施的可能。当这种拒绝的后果是威胁患者生命或重大健康利益时如何解决权利冲突呢?我国法律对此未作明确规定。学者也因此分成鲜明的两大阵营，一派认为:①知情同意事关人的尊严;［2］②生命的本质是自由;［3］③违背患者意愿缺少患者有效同意的治疗行为是专断的医疗行为;另一派认为，生命之宝贵，是一个古老的命题。今日观之，生命权仍是第一人权，知情同意权等其他一切权利，与生命权相比较都是次要的、可以放弃的。人作为具有社会意义的社会存在，注定了不可能享有不受社会制约的绝对排他性的自我决定权。人的社会性联系以及由此决定的社会性制约，决定了人对自己的生命与身体注定了不可能享有完全自主决定处分的权利。［4］医师的职责是救死扶伤，若一味听命于患者，置患者生命健康于不顾，有悖于确认患者知情同意权的初衷。

2.2 患者同意还是近亲属同意

关于知情同意的主体问题，我国尚无明确规定。医师一般认为患者未经医学训练，难以真正理解医生告知的信息，告知只是徒增患者的心理负担，甚至加重病情，因而偏好采用保护性医疗措施。加上受传统儒家重亲情人伦关系、忽视个人主体性思想影响，患者亦习惯于将自己的权利交给近亲属。《中华人民共和国侵权责任法》规定，“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”为了避免承担法律责任，医生更倾向于将“宜”与“不宜”之判断交给近亲属，家庭在医疗决策中有着重大的作用。［5］但是，这种做法逐渐受到人们的质疑。其理由有:一是保护性医疗措施下患者的心态是不真实的;二是患者知情后的心态并不都是坏的;三是保护性医疗措施限制了患者的知情权，实际上已剥夺了患者的自主决定权。［6］

2.3 保护患者还是保护医生

目前，我国社会正处于由传统的家长主义模式向现代的尊重患者自主权的知情同意模式转变的过程中。许多医生和患者仍习惯于以传统的家长主义方式来处理医患关系，认为知情同意只是正当法律程序的一个形式。但改革开放以来，我国患者的就医观念确实发生了较大的变化。医生们敏锐地感觉到这一变化，为求“自保”而不得不更加小心翼翼。因此，视知情同意为患者自冒风险自负责任的凭据而加以利用，患者的“保护伞”异化为医方的“护身符”，知情同意成了医患信任危机的“导火索”。

3 知情同意的出路

3.1 细化操作，避免悲剧

为使知情同意更具可操作性，国家应在行政法规层次上制定“患者自主权利条例”或者卫生部门制定部门规章作为行业标准，对患者自主权利问题作出明确规定。当出现患者意见与近亲属意见或者不同近亲属意见不一致时，规定一个效力高低的先后次序或准许医师按医学标准择一而行。知情同意权应有相应的边界，在近亲属做主的情况下，除终末期患者外，不应接受家属作出的明显不利于患者的决定。法律应鼓励医方“自冒风险”，只要医疗行为符合患者的最佳利益和医疗准则，且没有造成伤害结果的，应给医方免责。当然，也希望政府做好医疗保险和医疗救助等方面工作，避免出现因贫困而拒绝医疗的尴尬场景。

3.2 司法指引，及时弥补

我国司法部门在司法实务中纠正医疗卫生领域不公正现象，切实维护患者权益的作用是有目共睹的。不论是有关医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置的司法解释，还是实务领域中有关医疗损害诉讼的诉因、鉴定和赔偿标准的“二元制”，都充分体现了法院系统在自己权限范围内对弱势群体的关注和保护。我国不是判例法国家，法官不能通过判决书“造法”，但法官适用抽象法律于具体案件是一个创造性的过程，在还当事人一个公正之外，更要阐明、宣传蕴含于法律条文中的价值追求，及时弥补、完善法律之不足与缺陷，以适应社会发展变化的需要。同时澄清、矫正原本通行于社会又与现行法律相悖的那些价值观念，以正视听。

3.3 培训教育，善事善做

医疗卫生事业涉及人的生命安全与健康利益，而医学科学是一把“双刃剑”，福音与危险同在。多元化的社会，更是加剧了医学实践中的道德难题和法律难题。因此，应通过培训与教育，提高医务人员的法律认识与道德修养，消除认知上存在的误区，全面、准确地理解把握知情同意权之真谛和价值追求，努力使医务人员成为患者的服务者、守护者。法是道德的最低限度，医务人员不能仅仅满足于“不违法”这一最低级状态，更要努力提高自身的道德素养，真正做到全心全意为人民健康服务。同时，医务人员要善于学习，强化告知能力，将专业性很强的医学问题通俗化，使患者听得懂能理解。医务人员要自觉学习1993年世界卫生组织提出的告知策略，灵活掌握告知技巧，有计划、有步骤地将不幸消息告知患者，改变以往将告知难题推给家属的不负责任的做法。

［1］王泽鉴.侵权行为［M］.北京:北京大学出版社，2009:231.

［2］夏芸.医疗事故赔偿法——来自日本法的启示［M］.北京:法律出版社，2007:536.

［3］罗光强，李凌江.意志自由与生命价值的对峙——精神医学领域知情同意原则泛化的伦理分析［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2009，30(11):18.

［4］刘明祥.过失犯研究:以交通过失和医疗过失为中心［M］.北京:北京大学出版社，2010:262.

［5］黄忠，张广森.论家庭对患者自主决策的干涉［J］.中国医学伦理学，2011，24(4):468.

［6］朱伟.中国文化环境中的知情同意:理论与实践［D］.武汉:华中科技大学，2007.

〔编 辑 吉鹏程〕

Predicament and Way Out for Patients＇Informed Consent in Chian

QIAN Li－rong1，WANG Wei－jie1，HE Wei－wen2
(1 Medical School of Lishui University，Lishui 323000，China;2 Department of General Medicine，Central Hospital in Lishui，Lishui 323000，China)

Informed consent has both practical value of promoting the doctors－patients＇communication to achieve the harmonious relationship and the objective value of respecting for patients＇dignity.It broke the silent situation of no patient involvement in medical decision－making in history.However，it has encountered an unprecedented bewilderment and challenge in practice.It made some doctors and patients feel annoyed and lost.It was even said to be responsible for losing trust between doctors and patients.However，refining operation，being guided by laws and educate and training may be the basic way out for this predicament and establishing harmonious doctor－patient relationship.

Informed Consent;Doctor－patient Relationship;Patient＇s Autonomy;Doctor－patient Trust

R－052

A

1001－8565(2012)06－0773－02

2012－09－10〕

2012－10－21〕