同理心:重建医患信任关系的伦理实践途径

刘汉龙，刘惠军

(天津医科大学医学人文学院，天津 300070)

同理心:重建医患信任关系的伦理实践途径

刘汉龙，刘惠军*

(天津医科大学医学人文学院，天津 300070)

医生应用同理心可以满足病人的个体化需求、提高患者的治疗依从性和就医满意度，降低患者的医疗费用。医生同理心缺失的表现为:以自我为中心的思维方式、“我都知道”的心理源于自我膨胀和过于自信、过度依赖技术和药物在诊疗中的作用。医生同理心水平可以通过团体辅导和日常生活工作中训练来提高;训练同理心的具体操作方法:设身处地、倾听、准确表达。

同理心;医患关系;医护人员;伦理实践途径

心理学的“同理心”概念带给我们一种新的启示:同理心是人类的本真，它潜存于每一个人的心中。只要掌握了表达同理心的技能，就可以将人类本真的善展现给等待关怀的人。同理心可行、可学，它为我们展示了一条通往和谐医患关系的最现实、最便捷的伦理实践途径。

世界上许多国家已将同理心纳入对医务人员的考核标准。医务人员是否具有良好的同理心关系到能否与患者良好沟通并正确了解患者的感受，关系到是否能够作出利于患者的正确诊断。这也符合我们当代伦理学的要求。

1 同理心概念

1.1 同理心的含义

美国著名的人本主义心理学家卡尔·罗杰斯［1］最早运用这一概念来讨论心理咨询师与来访者的关系，如今同理心概念已扩展到医患关系及普通的人群之中。目前，卡尔·罗杰斯对同理心的定义为人们所普遍接受:同理心就是指在人际交往过程中，能够站在他人的角度思考和处理问题，能够体会他人的情绪和想法、理解他人的立场和感受。对于医务人员而言，就是能够设身处地从患者的角度去理解和体谅他们的处境，关怀患者的身心痛苦。

1.2 同理心与同情心的区别

根据杰斐逊医学院医学教育与健康护理中心的Jon Velosk博士的研究，同理心与同情心这两个概念反映出人类不同的心理活动。［2］这两种不同的心理活动，有不同的衡量标准，同时对于临床医生的治疗方案、药物使用以及治疗结果都有不同的影响。

同理心与同情心都包含认知因素与情感因素，但是可以明确:在同理心与同情心这两个概念中，认知因素与情感因素占的比重是不同的。［3］

同理心比同情心包含有更多的认知因素，而同情心比同理心包含有更多的情感因素，共情是同理心与同情心的重叠部分，认知与情感因素所占比重基本相同。同时，研究表明同理心的基本动机是利他，同情心的基本动机是利己。利他动机最终所要达到的目标是帮助他人减少痛苦而不期待任何奖励，而利己动机最终是要减轻自己的压力或者避免不利的感受或者得到奖励。

在临床实践中，同情心与医生治疗的关系像一个倒置的“U”字曲线，［4］虽然医生对病人一定程度的同情能够提高医疗效果，但是达到一个特定水平之后，同情心将干扰医生作出客观的治疗。同理心与医生治疗的关系被认为是呈线性的，医生具有越高的同理心，将越有利于治疗结果。因此，可以得出这样一个结论:在临床实践中同情心必须被控制在一个特定的水平之内，超出这个范围，将不利于治疗结果，而同理心并不需要被限制。

2 同理心在医学临床中的作用

虽然到目前为止，还没有实验直接证明同理心与治疗结果之间的关系，但是大量研究表明，医生的同理心能够影响医患关系、患者满意度以及患者依从性等与治疗结果密切相关的因素，并且是这些因素中的最核心内容。

2.1 同理心有助于医生开展以病人为中心的医疗，满足病人的个体化需求

具有同理心的医务人员能够站在患者的角度看待病情，能够意识到病人的个体化需求;具有同理心的医务人员对病人的想法具有敏感性，能够更好地理解病人;具有同理心的医务人员能够及时对病人的需要作出反应，从而能够为病人制定个体化的治疗方案。而且医务人员通过与患者的沟通，会深切感受到自己对患者的帮助，从而体现自己的专业乃至人生价值。

更为重要的是，医务人员也越来越认识到他们在治疗过程中不能仅仅以治疗好病人肉体上的疾病为目标，而不顾病人因遭受疾病折磨而造成其心理上的巨大伤害。医务人员需要在治疗过程中对病人的心理更为关注，通过倾听、询问和解答来抚平病人心灵的创伤。如果医务人员能够将同理心理念充分应用于临床实践之中，会极大地推动以患者为中心的医疗服务，使紧张的医患关系得到改善。

2.2 医生的同理心能够影响医患关系，提高患者的治疗依从性和就医满意度

患者的治疗依从性和就医满意度是被认为最能反映治疗结果的指标。实验证明:同理心水平高的医生与患者的关系往往好于其他医生，患者依从性和满意度也较高，同理心与这些因素呈正相关。并且医生同理心水平对患者依从性和满意度的影响远远高于医生的知识水平的影响。

通过精神分析法，可以得出这样的结果:对于一名患有绝症的病人，当医生经常近距离的接触或者高兴地与病人交谈，病人对这名医生表现出更高的依从性和满意度。［5］出现这种结果的原因在于医生有较高的同理心水平，能帮助病人把健康问题表现得更加清晰，从而作出准确的诊断，为病人制定恰当的治疗方案，最终取得较好的疗效。

2.3 提高医生的同理心水平能够降低患者的诊疗费用

在利益倾向严重的医疗环境里，相同疗效的药品，有的医生会倾向于给病人用高价、有回扣的药，甚至加大剂量开药，加大了患者的经济负担，给患者的心灵及其家庭造成了沉重的压力和经济负担。产生这种现象的原因主要是巨额利益诱惑导致了同理心的丧失，医生并没有切身感受到患者为治病所花费高额医疗费的痛苦与无奈。因此，提高医生同理心水平对于减轻患者经济负担，解决我国“看病贵”问题具有重要的作用。

3 医生同理心缺失的表现

3.1 以自我为中心的思维方式

过分以自我为中心的医生，不考虑患者的意见和感受，把个人的观点、治疗方案等摆在不适当的位置。如当病人在医生下医嘱时询问药物的作用，是否需要如此长的疗程时，有的医生往往会不耐烦或拒绝回答。

3.2 “我都知道”的心理源于过于自信

有“我都知道”这种心态的医生一般都过于自信，认为自己的经验丰富，没有兴趣跟病人或同事进行讨论和沟通，不愿倾听别人的想法、感受和建议。医生对于病人、病人家属以及同事声音的漠视，导致了只关注“病”而不关注“人”，最终可能出现误诊，甚至酿成医疗事故。

3.3 过度依赖技术和药物在诊疗中的作用

医生的同理心水平比医生的知识水平更能影响患者的满意度。现在的医疗活动，医生更多地相信生物技术的检测结果和药物的治疗效果，而忽略了对患者的人文关怀，也忽略了人的亚健康状态是不能够通过物理、化学的方法检测出来的。有些医生认为，患者症状的消失就是疾病痊愈的表现，而对患者未表现出来的心理方面的痛苦不加关怀，这些都是医生同理心缺失的突出表现。

4 提高同理心的方法

4.1 提高医生同理心水平的方法

4.1.1 同理心的团体辅导。

同理心团体辅导的内容主要包括以下两个方面:①同理心技巧方面:包括同理心倾听、澄清、情感、回应、释义、准确表达和理解等;②个人自我成长方面:包括自我觉察、敏感性训练等。同理心团体辅导一般通过以下几个步骤进行:第一，要真正承认并重新了解患者的过去及所受到的创伤;第二，要尽量帮助患者，不能有高人一等的思想;第三，要慢慢练习、发展不带个人感情色彩地去了解患者感受的能力;第四，了解并学习其他有经验的医生是如何运用同理心的;第五，在实践中运用同理心，并通过运用融入自己的日常生活工作中;最后，参加同理心技能水平的讨论学习小组，总结自己运用同理心的感受，学习他人的心得。

4.1.2 在日常生活工作中训练同理心。

医生可以在日常的生活、工作中刻意提高自己的同理能力。例如:①可以与亲朋好友尤其是同事一起进行练习，两人或者更多的人一起互相表达和倾听，一个人讲完之后另一个人重复前一个人的意思，并讲出前一个人的心理感受，互相检查一下自己的理解水平。另外，医生之间还可以多谈论一些自己被误会时或被充分理解时的感受;②在想象中训练:James W.Kurkjian、William Bank认为可通过阅读文学作品，感受文学作品中人物的情感体验，训练助人者敏感性和想象能力，从而提高同理能力;［6］③丰富自己的语言，提高自己的表达能力。医生应该多读书看报，多看电影或进行其他能够提高自己表达能力的活动，以便能够丰富自己的语言和情感，提高自己的表达能力，从而准确地表达自己想要表达的内容;④在生活中体察自己，Price和Archbold认为，助人者的自我觉察能力越高，同理能力也就越高。［7］

4.2 训练同理心的具体操作

4.2.1 设身处地。

提高医生同理心的最终目的就是使医生能够站在患者的角度考虑问题，使医生感受到患者肉体和内心的双重痛苦，体会到患者的焦虑和迷茫，真正做到感同身受。要做到这一点就要通过以下两个方面来进行训练:①注意观察、捕捉患者细微的动作和表情，接受捕捉到的信息，甚至这种信息与自己的经验是不同的;②通过捕捉到的信息去真实体察求助者的感受。

4.2.2 倾听。

同理心的倾听是医生获得患者的认知和情感信息的主要途径。Ega认为，完全倾听涉及四个方面:①观察和觉察患者的非言语信息;②倾听和理解患者的言语信息;③联系患者的生活环境，对整个人进行倾听;④倾听患者歪曲现实的局部经验。［8］在同理心的倾听中，医生倾听患者的目的除了了解患者的病史和病症外，更重要的是要倾听求助者生命存在，包括:倾听求助者的欲望和需求;求助者的情感和思想;求助者为疾病所承受的痛苦;求助者与家人和朋友的关系等。［9］

4.2.3 准确表达。

医生在与患者进行交流的过程中，在理解了患者的认知和情感需要时要把这种理解准确地表达出来，让患者感受到自己被理解了。向患者表达理解有两个层面:①内容上的表达，如病人因住院不了解病房的制度，因患病对疾病知识不了解，医生可以简要客观地介绍;②情感的回应，如患者对自己病情的焦虑和担忧，医生可以对他们的焦虑和担忧情绪做回应。［10］

无论哪种训练都可以提高同理心，但前提是在训练后必须不断的强化和使用。同时，研究表明:无论哪种训练方法的效果都不如对同理心的长期使用来得明显，因为同理心的使用包含着很多经验的内容，如果坚持长期使用同理心，同理心必将达到一个较高的水平。

［1］Egnew T R，Schaad D C.Medical train perceptions of medical school education about suffering:a pilot study［J］.J Palliat Med，2009，12(10):929－935.

［2］王钰.护理本科生共情特点及相关因素的研究［D］.青岛:青岛大学，2010.

［3］周琴飞，张亚林.医学生同理心的研究进展［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2011，32(5):46.

［4］Hojat.Empathy in Patient Care［M］.New York: Springer，2007:14－15.

［5］魏薇，静进.孤独症谱系障碍的共情功能研究进展［J］.中国儿童保健杂志，2010，18(10):776.

［6］Brazeau C M，Schroeder R，Rovi S，et al.Relationships between medical student burnout，empathy，and professionalism climate［J］.Academic Medicine，2010，85(10):33－36.

［7］Ward J，Schaal M，Sullivan J，et al.Reliability an dvalidity of the Jefferson Scale of Empathy in undergraduate nursing students［J］.Journal of Nursing Meas，2009，17(1):73－88.

［8］唐红珍，黄丽雪，颜世俊.提高高校医学生同理心，促进和谐医患关系的建立［J］.内科，2011，6 (4)374.

［9］张凤凤，汪凯，董毅，等.精神分裂症的共情缺陷及其影响因素［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36(5):270.

［10］杨凯，沈佳燕，钱夏婧.高校医学生同理心危机及其应对策略［J］.医院管理论坛，2009，26 (7):54－57.

〔编 辑 张 茜〕

Empathy:Access to Rebuilding Confidence Relationship between Doctors and Patients

LIU Han－long，LIU Hui－jun
(Medical Humanities College of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China)

Empathy can be used by doctors to help to meet the individual needs of patients，improve the treatment compliance and satisfaction of patients，can also reduce the patients＇medical fee.The representations of lacking empathy for doctor are:self－centered thinking mode，"I know all about that"caused by self－enhancement and overconfidence，excessive dependence on technology and medicine in diagnosis and treatment.The doctor＇s empathy level can be improved by group counseling and daily life work training，the methods are:putting oneself in other＇s position，listening and exact expression.

Empathy;Doctor－patient Relationship;Medical Staffs;Ethics Practice Way

R－052

A

1001－8565(2012)03－0347－03

* 通讯作者

2012－03－17〕

2012－04－20〕