临床药师对1例过敏性紫癜患者的药学监护

全香花，荆凡波，隋忠国

（青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003）

临床药师对1例过敏性紫癜患者的药学监护

全香花＊，荆凡波，隋忠国#

（青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003）

目的：探讨临床药师对过敏性紫癜患者实施药学监护的过程、方法及其作用。方法：结合1例过敏性紫癜患者应用大剂量糖皮质激素进行药物治疗的过程，临床药师针对糖皮质激素，注意监测其不良反应，加强用药宣教；对治疗药物之间的相互作用进行分析；针对腹型过敏性紫癜患者饮食干预的重要性，耐心做好饮食宣教；对治疗的全过程进行药学监护。结果：保证了患者应用各种药物的有效性和安全性；提高了患者及患者家属的依从性。结论：临床药师在药学监护过程中能对保证用药合理性及安全性提供帮助，并提高患者的依从性。

临床药师；药学监护；过敏性紫癜

过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症或Henoch-Schonlein综合征，这是一种较常见的毛细血管变态反应性疾病。病因至今仍未阐明，发病诱因可与感染、药物、食物、花粉吸入、蚊虫叮咬、疫苗接种等有关，但仍以感染占第1位[1]。根据过敏性紫癜的临床特征可分为单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型[2]。依据过敏性紫癜的不同临床特征，所用的药物不同，药师对其的药学监护亦有所不同。笔者就1例混合型过敏性紫癜患者治疗中的药学监护实践过程报道如下。

1 病例资料

1.1 病史

患者，男性，18岁。于10 d前无明显诱因出现双下肢疼痛，并于第2天发现双下肢出现针尖样出血点，遂去当地医院检查，诊断为过敏性紫癜，给予药物治疗（具体药物不详），疼痛和出血点均减轻。于5 d前无明显诱因出现腹痛，为绞痛，伴恶心、呕吐、全身乏力，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛未减轻，并于脚面出现针尖样出血点，遂去当地医院治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果尚可。于3 d前患者再次出现腹痛、上眼睑瘀斑、肿胀，遂入住当地医院，给予对症治疗（具体药物不详），效果不佳。为行进一步诊治收入我院。住院当日患者左眼角膜出现瘀斑，大小约0.5 cm×1 cm，双侧手心、腋窝、腹部出现出血点。

1.2 入院后辅助检查

潜血（+）；凝血五项：D-二聚体903μg·L－1；血常规：白细胞（WBC）13.10×109·L－1，血红蛋白（Hbg）151 g·L－1，血小板（PLT）336×109·L－1；肝功生化：无明显异常；腹部B超：未见明显异常；腹部平片：未见明显异常。

1.3 临床诊断

过敏性紫癜。

2 治疗原则

防治过敏性紫癜并发症的发生，有着不同的治疗策略及不同的治疗效果。迄今为止，缺乏关于过敏性紫癜治疗的系统完整的随机对照研究。过敏性紫癜目前尚无特效治疗，主要采取支持和对症治疗，原则上结合病理分级和临床分型予以治疗[3]。

该患者住院后临床诊断属混合型过敏性紫癜（关节型+紫癜型+腹型）。关节型过敏性紫癜单纯使用解热镇痛药效果不佳，激素对缓解关节症状有着肯定疗效。腹型过敏性紫癜单纯使用抑酸药、黏膜保护药、解痉药治疗效果不佳，应及早使用糖皮质激素，对缓解和控制腹痛、出血症状有较好效果[2]。

3 用药方案

根据混合型过敏性紫癜给予大剂量甲泼尼龙、抗组胺药（氯雷他定片）、葡萄糖酸钙、维生素C、山莨菪碱[4]治疗。其他治疗药物有抗感染药物（替硝唑、左氧氟沙星）、抑酸药物（奥美拉唑）、肠外营养药物（脂肪乳、氨基酸、钠钾镁钙葡萄糖注射液）、止血药物（酚磺乙胺、生长抑素、凝血酶冻干粉、维生素K1）。

甲泼尼龙琥珀酸钠属中效糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制及抗过敏作用。作用机制：（1）稳定细胞膜和溶酶体膜，防止过敏活性物质和溶酶体酶的释放；（2）提高机体应激能力，改善肠道循环功能；（3）大剂量可直接松弛肠道平滑肌，减轻肠道痉挛及防止肠套叠发生；（4）抑制变态反应性炎症，减少变态反应部位的黏液分泌、充血水肿和炎性细胞的浸润，对减轻肠道水肿、淤血起着决定性作用[5]。

该患者用的是甲泼尼龙的阶梯治疗法，即开始给予大剂量（80 mg·d－1）静脉滴注甲泼尼龙后改成口服小剂量（12 mg·d－1）甲泼尼龙。这种治疗方法不仅可控制疾病的突发，逐渐减少剂量，还可减轻糖皮质激素的副作用，也是糖皮质激素的撤退性保护。

4 药学监护

4.1 已出现不良反应的药学监护

患者在治疗过程中出现一过性血糖升高现象，空腹血糖值为6.96 mmol·L－1，药师发现后及时对患者及家属进行药学宣教。这可能是激素引起的一过性血糖升高，也很可能是生长抑素的不良反应，停药后会自动消失，嘱不必恐慌。

第二次，金枝成功了，那个婆子领她走，一些搅扰的街道，发出浊气的街道，她们走过。金枝好像才明白，这里不是乡间了，这里只是生疏、隔膜、无情感。一路除了饭馆门前的鸡、鱼和香味，其余她都没有看见似的，都没有听闻似的。

甲泼尼龙属中效糖皮质激素，激素可促进肝糖的异生，促进蛋白质与脂肪的分解而引起血糖升高现象。

生长抑素是人工合成的十四肽，其与天然的生长抑素在化学结构和作用机制方面完全相同。生长抑素的作用机制主要是直接作用于血管平滑肌，减少内脏血液循环量；还可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶原的分泌，减少再出血的危险性[6]。由于生长抑素对胰高血糖素的分泌具有阻滞作用，因此开始使用本品时会出现血糖降低现象。这种血糖减少是暂时性的，由于生长抑素同时产生的对胰岛素分泌的抑制，在2～3 h后，血糖将升高，所以患者暂时性的血糖升高与生长抑素有密切关系。

4.2 未出现不良反应的药学监护

患者以糖皮质激素治疗为主，刚开始使用大剂量激素静脉滴注，后改为小剂量激素口服慢慢停药，因为激素不良反应的严重程度与其用药剂量和时间密切相关，所以主要针对糖皮质激素潜在不良反应进行药学监护：①密切观察患者用甲泼尼龙前后腹痛的病情变化。是否重新出现与原发病腹痛性质不同的消化道症状如出现显著腹肌紧张及便血增多，以防胃穿孔及胃出血加重。因甲泼尼龙能刺激胃酸分泌，可诱发和加重溃疡，所以用药过程中须严密观察生命体征。②使用甲泼尼龙期间给予口服钙片。因激素抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录、诱导成骨细胞凋亡、增加破骨细胞活性而引起低血钙。③观察血压变化。每天检测1次血压，防止激素引起的一过性高血压。甲泼尼龙可引起钠潴留而使血容量增加，又使血管壁对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺反应增加而导致血压升高。④预防感染。由于大剂量激素应用后，机体免疫功能低下，极易并发呼吸道感染为主的各种感染，所以应预防感染及远离感染源。⑤询问患者夜间睡眠情况及情绪改变，防止激素性精神异常。

4.3 给药时间和给药顺序的药学监护

甲泼尼龙给药时间的选择：根据时辰药理学，糖皮质激素峰值在早晨7时、谷值在晚上10时，故早晨8时一次性给药比分次给药效果好，对肾上腺皮质反馈抑制作用小，不良反应发生率低得多。故使用甲泼尼龙要在早晨一次性给药。

酚磺乙胺与奥美拉唑：酚磺乙胺因含有多元酚结构，显酸性，在碱性条件下酚基变成酚氧基离子对，极大地增加了环上的电子密度，容易使酚环氧化成醌式结构而变色。奥美拉唑钠含有亚磺酰基，是弱碱性化合物。碱性的奥美拉唑钠与酸性的酚磺乙胺配伍后发生中和反应，导致药液pH下降，故从外观看溶液的颜色发生了明显变化。这种颜色的变化既包括奥美拉唑钠本身的结构变化，也包括酚磺乙胺的醌式结构变化。在使用酚磺乙胺与奥美拉唑时，在同一输液器中应间隔或用氯化钠溶液冲洗管道，以保证合理用药以及避免不必要不良反应的发生。

酚磺乙胺与葡萄糖酸钙：酚磺乙胺能增加血小板的数量、聚集和黏附力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间；葡萄糖酸钙可使毛细血管的致密度增加，降低其通透性，有抗炎、抗过敏作用。二者在止血方面经常联合应用。文献报道[7]，酚磺乙胺与葡萄糖酸钙在同一输液器时会出现颜色的改变，中间间隔其他药物者均未发生任何变化。所以酚磺乙胺静脉滴注时避免葡萄糖酸钙的静脉注射，以保证安全合理用药。

5 药师进行饮食宣教

住院期间饮食宣教：该患者有腹痛、呕吐、便血等消化道症状，而入院当天起禁食。患者限制饮食后出现饥饿感，患者及家属有焦急情绪。药师耐心解释饮食不当是腹型紫癜及反复发作的原因之一，因为在此阶段，机体处于高度致敏状态，原来不过敏的蔬菜、水果等此时也可引起变态反应。通过对患者及家属反复宣传教育，说明饮食对治疗的重要性，精神上对患者给予安慰、鼓舞，取得了其主动配合，顺利完成了整个治疗过程。

出院时饮食宣教：患者出院时药师再次嘱咐患者在院外也要注意控制饮食。饮食控制的注意事项：（1）待紫癜完全消退10 d后，可恢复一般的正常饮食，但首次进食时应少量为宜，逐渐加量。（2）增加蔬菜和水果，应从1种开始，2～3 d内病情稳定，再增加1种，不可一次增加多种。（3）先给予稀粥、面条、米饭等食物，仍需禁鱼、虾、肉、蛋、奶及膨化食品；病情若无反复，2个月后可增加瘦肉和鸡蛋[8]。除了饮食控制之外，平时也可以定期地补充维生素C和钙剂，对于维持血管正常功能有重要作用。

6 小结

过敏性紫癜根据不同分型所用的药物也不同，所以作为临床药师，掌握各种过敏性紫癜的不同分型及临床特征也显得格外重要。该患者应用大剂量糖皮质激素进行治疗，药师针对糖皮质激素，注意监测不良反应，加强用药宣教；还对治疗药物之间的相互作用进行分析，保证了患者用药的有效性和安全性；针对腹型过敏性紫癜患者饮食干预的重要性，耐心做好饮食宣教，提高了患者及患者家属的依从性。

临床药师在药学监护过程中不仅要关注已出现的不良反应，还要关注潜在的未出现的不良反应，才能更加注意细节变化的观察和分析，更好地发挥临床药师的作用。

[1] Dillon MJ.Henoch-Schönlein purpura：recent advances[J].Clin Exp Rheumatol，2007，25（Suppl 44）：66.

[2] 吴志华，郭红卫.过敏性紫癜治疗进展[J].皮肤病与性病，2010，32（3）：14.

[3] Chartapisak W，Opastiraku S，Willis NS，et al.Prevention and treatment of renal disease in Henoch-Schönlein purpura：a systematic review[J].Arch Dis Child，2009，94（2）：132.

[4] 郑一博，赵 丽，王淑玉.复方甘草酸苷联合山莨菪碱治疗过敏性紫癜疗效观察[J].中国药房，2005，16（21）：1 651.

[5] 周 文，杨 凤.甲泼尼龙与氢化可的松治疗腹型过敏性紫癜疗效比较[J].儿科药学杂志，2011，17（1）：41.

[6] 颜鲁青，杨小萍，刘 兰.醋酸生长抑素与醋酸奥曲肽治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的成本-效果分析[J].中国药房，2007，18（20）：1 526.

[7] 韩 联，周 华，袁红芬.止血敏与钙剂的不良反应[J].航空航天医药，2008，19（3）：142.

[8] 庄琼冬，翁惠兰，汤银惠.饮食干预对过敏性紫癜患儿康复的影响[J].河北医学，2009，15（8）：955.

Pharmaceutical Care for a Case of Allergic Purpura by Clinical Pharmacists

QUAN Xiang-hua，JING Fan-bo，SUI Zhong-guo
（The Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China）

OBJECTIVE：To discuss the processes，methods and role of clinical pharmacists providing pharmaceutical care for patient with allergic purpura.METHODS：Based on pharmacotherapy of large dose of glucocorticoid for a case of allergic purpura，clinical pharmacists paid attention to ADR monitoring and strengthened medication education on glucocorticoid；drug interaction of drug used was analyzed；clinical pharmacists supplied diet education because of the importance of diet intervention for patients with abdominal type allergic purpura；and put pharmaceutical care in the whole process of therapy.RESULTS：Clinical pharmaceutical care promoted the effectiveness and safety of drug use，and improved patients’and dependents’compliance.CONCLUSION：The participation of pharmacists in pharmaceutical care contributes to the rationality and safety of drug use and improves patients’compliance.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Allergic purpura

R977.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4410-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.35

2012-02-17

2012-04-19）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：024-28851126。E-mail：fanrong1979@163.com

＃通讯作者：主任药师，博士研究生导师。研究方向：临床药学。E-mail：sy_pharmacist@163.com