单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症的防治

冯子泽 任安州 钟朋彪

（南方医科大学附属新会医院(江门市新会人民医院)神经外科二区，广东 江门 529100）

垂体瘤是颅内常见的鞍区良性肿瘤，生长缓慢，发病率约为1/10万。在颅内肿瘤中仅此于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10% 。治疗的方法包括药物、放射和手术三种，除泌乳素瘤外，其余的均应首选手术治疗，其中单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术在临床中已广泛应用，但仍存在一定的并发症。本文回顾分析了29例单鼻孔经蝶窦入路手术切除垂体瘤病例的临床资料，探讨术后并发症的防治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

29例垂体瘤患者中，男15例，女14例；年龄16～81岁，中位年龄36岁，病程＜12个月12例，≥12个月17例；临床表现主要为神经功能障碍（如头痛、视力、视野障碍等）及内分泌功能障碍（如性功能障碍、停经、泌乳、不孕等）；肿瘤最大直径1～3 cm 21例，≥3cm 8例。患者术前均行内分泌功能测定，视力、视野测定，头部MRI平扫、增强扫描及蝶窦薄层矢状及冠状位CT检查。

1.2 方法

本组在内镜下或显微镜下行单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术。患者取头后仰卧位。气管插管全麻后，经一侧鼻孔人路，切开鼻中隔黏膜，钝性分离骨性鼻中隔，分离黏膜与软骨和蝶窦前下壁骨质，咬除部分骨性鼻中隔，注意勿损伤对侧鼻黏膜，解剖显露蝶窦开口，打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜，观察颈内动脉、视神经骨性隆起等旁边结构，确定鞍底。于鞍底中部打开鞍底，切开鞍底硬膜，进入鞍区，用取瘤钳、吸引器及刮匙分块切除肿瘤，保护好正常垂体组织、鞍隔及周围正常结构，尽量达镜下全切 ，经彻底止血后如果无明显脑脊液鼻漏，则鞍底用明胶海绵修补即可，如果鞍隔已破、脑脊液鼻漏明显，则用肌肉、明胶海绵及生物蛋白胶封闭鞍底，鼻腔堵塞碘仿油纱条，3d后拔除。

2 结 果

肿瘤全切除20例，次全切除7例，部分切除2例，无手术死亡病例。其中有14例术后发生并发症：鼻迟发性出血1例，于术后3d拔出油纱后出现，继续予碘仿纱鼻腔填塞，并加用止血药物，5d后抽出，未见再出血。脑脊液鼻漏2例，予绝对卧床2周并加用抗感染药物后治愈。蛛网膜下腔出血1例，经行腰大池引流结合尼莫通及其他扩血管药物后症状缓解。眼肌麻痹1例，视力减退1例，均为不完全性损伤，于1个月内恢复。尿崩症5例，均为暂时性尿崩，经去氨加压素等处理后治愈。垂体功能低下2例，予激素替代治疗，症状缓解。高热、意识障碍1例，经对症治疗后好转出院。

3 讨 论

经蝶入路切除垂体瘤术后并发症种类较多，可以分为局部并发症与全身并发症。并发症的发生与手术方式的选择、病人的年龄，病人术前的一般状况及术前准备、术者手术熟练程度、术中肿瘤切除范围及对周围组织结构的保护程度等有关，本组病例均严格把握经蝶窦入路的适应证及禁忌证。由于手术技巧的进步及抗生素的使用，鼻中隔穿孔、颅内感染、脑膜炎等并发症已少见，现对常见并发症的种类及防治方法进行讨论，以便为临床治疗提供一定的参考。

3.1 局部性并发症

3.1.1 脑脊液鼻漏

脑脊液漏主要由于肿瘤较大，部分突向鞍上，前上方有蛛网膜间隙或肿瘤与蛛网膜有黏连，取瘤时，容易撕裂蛛网膜形成破口，脑脊液从修补处的边缘裂隙渗出，术后常伴发脑脊液漏。有学者认为防止脑脊液漏的发生有以下几道防线：术中勿使蛛网膜上的漏口扩大；肿瘤切除后堵塞鞍内；重建鞍底，堵塞蝶窦；重建蝶窦腹侧壁以及复位鼻腔黏膜等[1]。本组脑脊液鼻漏2 例，均予绝对卧床2周后治愈；其中1例于术后4个月出现，原因可能与患者术后过度重体力劳动致颅底硬膜撕裂有关。

3.1.2 脑神经损伤

包括视神经损伤及眼肌麻痹。术后视神经损伤的原因有:瘤床填塞物过多压迫视神经、残瘤卒中、急性颅内高压、视神经血管痉挛等。此外凿除鞍底时创面过高，直接损伤视神经管内的视神经和空蝶鞍也可造成视力障碍恶化。眼肌麻痹常因过度填塞，鞍内海绵窦搔刮过重，术中直接损伤海绵窦，或压迫止血过紧而损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经[2]。故当发现术后脑神经损伤并确定有压迫因素时需及时减压。

3.1.3 出血性并发症

包括鼻腔内出血及颅内血管损伤出血。其中鼻出血1 例，考虑与术后膨胀海绵拔除时间过早，或操作失误造成。有报道认为：术中海绵窦或颈内动脉损伤致术后可能形成海绵窦动静脉瘘或颈内动脉假性动脉瘤突入鞍内，进而引起的迟发性鼻出血，并可致死[2]。颅内血管损伤出血可因术中操作不当、止血不彻底、创面渗血或局部减压过快等导致，虽不多见，但颈内动脉损伤及出血、蛛网膜下腔出血均为较严重的并发症，应积极处理。如出血量达到手术指征，根据病情必要时手术治疗。术者对鞍区、海绵窦及其邻近解剖结构的熟悉，术中打开鞍底时避免偏离中线操作，切除大腺瘤时避免鞍膈塌陷过快是预防术后颅内出血的关键[2]。本组发生蛛网膜下腔出血一例，考虑与肿瘤完全切除后，瘤壁迅速下塌引起附着于瘤壁上的颈内动脉小分支受到牵拉而断裂有关[3]，通过保守治疗治愈。

3.2 全身并发症

3.2.1 下丘损伤症候群

下丘脑位于下丘脑沟的下方，形成第三脑室下部的侧壁，包括视交叉、漏斗、灰结节、乳头体和垂体柄，它们是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和睡眠有重要关系。若肿瘤与其关系密切，术中可能有所损伤。下丘损伤可表现为水电解质代谢紊乱，高热、意识与睡眠障碍，循环及呼吸紊乱，消化系统障碍等。其中经蝶切除垂体瘤术后引起的抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和脑性耗盐综合征（CSWS）较常见。Ciric等分析大量临床资料后认为经蝶切除垂体瘤术后尿崩症的发生率远高于其他并发症[4]。术后尿崩是与视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤有关。罗洪海等认为预防术后尿崩症的关键在于术中避免损伤垂体后叶组织及垂体柄和垂体后叶的血供[5]。本组发生尿崩症（本组以较通用的：①尿量＞4000mL/d或尿量＞200mL/h；②低渗尿，尿比重低＜1.005，尿渗透压＜血浆渗透压，一般＜200mOsm/L为诊断标准）5例，早期应用垂体后叶素5～10U肌内注射或皮下注射，控制出入液量，并加用弥凝（0.1～0.4mg TID）口服，尿量控制后逐渐减量，均全部治愈。CSWS的发病机制至今未明，但被定义为颅内病变基础上发生的肾性失钠，从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少的一类综合征，常见的是低钠血症，患者可表现为头晕、乏力、纳差、手足麻木等，处理上主要是根据病情及测得的血清钠值进行补充。

3.2.2 垂体功能低下

垂体瘤患者随着肿瘤逐渐增大，正常垂体组织会受到压迫、侵蚀，术前即可出现垂体功能减退表现，同时手术不仅切除了有一定分泌功能的垂体瘤，也或多或少切除了残存的部分正常垂体组织，所以术后发生垂体功能低下时有发生。国外报道其术后发生率约1%～27%[6]，本组术后2例出现垂体功能低下，发生率为6.8%，其中一例为老年ACTH大腺瘤患者，术前ACTH及性激素水平偏低，术后1周出现乏力、恶心、呕吐，面色苍白，实验室检查提示ACTH、T3下降，予补充强的松及甲状腺素后症状缓解，停药1月后又反复，遂予长期激素替代治疗，随访1年无复发。Elsässer Imboden PN等认为垂体功能低下者手术后垂体功能很难恢复正常，需激素长期替代治疗[7]。预防垂体功能低下可通过影像检查，了解肿瘤与垂体的关系及有无垂体卒中，术中应正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织，应避免过多切除、过度牵拉与挤压正常垂体组织。术前、术后均应常规检查垂体激素，甲状腺功能低下者多伴有皮质醇激素低下，宜同时予以补充，调整替代激素用量时宜复查内分泌激素，根据结果缓慢逐步调整[8]。

[1]周明锐,任祖渊,苏长保,等.发生脑脊液鼻漏的垂体腺瘤经蝶手术治疗[J].中华神经外科杂志,1999,15(5):301.

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[3]陈状,漆松涛,方陆雄,等.颅咽管瘤磁共振检查表现与术后水钠代谢紊乱关系分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9 (1):20-22.

[4]Ciric I,Ragin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey,review of the literature,and personal experience.[J].Neurosurgery,1997,40(2):225-237.

[5]罗洪海,漆松涛,彭玉平,等.内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术的并发症及其防治[J].新医学,2005,36(11):651.

[6]Oskouian RJ,Kelly DF,Laws ER Jr.Vascular injury and transsphenoidal surgery[J].Front Horm Res,2006,34(2):256-278.

[7]Elsässer Imboden PN,De Tribolet N,Lobrinus A,et al.Apoplexy in pituitary macroadenoma: eight patients presenting in 12 months[J].Medicine,2005,84(3):188-196.

[8]陈礼刚,李定君,夏祥国,等.经蝶入路切除垂体瘤术后并发症[J].泸州医学院学报,2008,31(1):67.