输尿管上段结石2种治疗方法的疗效比较

陈 钊 吴贵贤 张学刚 崔茂荣 李 翔

（曲靖市第一人民医院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

近年来，输尿管结石的发病率越来越高，已经严重影响患者的身心健康与生活质量。输尿管结石是泌尿外科的常见病之一，目前在我国的发病率为25%～30%[1]。目前对于保守治疗无效的输尿管上段结石多选用体外冲击波碎石术（ ESWL） 治疗，但对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲、并发同侧肾结石、严重肾功能不全的病例，ESWL的疗效多不理想，通常需要手术干预，在临床上主要是微创治疗，微创经皮肾镜取石术（ MPCNL） 、经尿道输尿管镜取石术（ URL） 、后腹腔镜输尿管切开取石术（ RLU） 和开放式输尿管切开取石术（ UL） 等方法较为常用[2]。选择我院从2009 年6月至2011年1月收治的输尿管上段结石的患者76例，分别采用URL和MPCNL两种方法进行治疗，比较了其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者76例，男39例，女37例，年龄18～65岁，平均（42.6±6.2）岁。经B超、KUB或IVU 等检查确均为上段结石，位于第1～5腰椎之间，其中左侧输尿管结石41 例，右侧输尿管结石35例，结石面积0.3cm×0.5cm～2.0cm×2.6cm，平均1.2cm×1.7cm。临床表现：腰部疼痛或不适17例，血尿7例，尿路刺激症状9例，肾、输尿管均扩张积水，肾中度积水18例，重度积水16 例，肾囊型积水8 例，无症状体检发现结石5例。根据患者就诊先后顺序将患者分为经肾穿刺取石术（MPCNL）组和经尿道输尿管镜取石术（URL）组，两组结石大小无明显差异。

1.2 治疗方法

①URL：取膀胱截石位，经尿道在输尿管导管的引导下采用wo1f F8/9.8输尿管硬镜进入患侧输尿管，进镜至结石处从输尿管镜工作通道插入钬激光光纤365 μ m，击碎结石，较小的结石可直接钳夹或击碎后将碎块夹出，逆行置入双J管，留置导尿管，术后7d复查KUB或B超，双J管于1个月后复查时拔除[3]。②MPCNL：患者先取膀胱截石位，经尿道向患侧逆行插入F4输尿管导管，留置导尿管。采用俯卧位，B超引导下经腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，向患侧肾盂穿刺进针，见尿液自穿刺针流出，置入斑马导丝。沿导丝扩张皮肾通道，通道扩张至F14～16，引入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，找到结石后插入钬激光光纤，粉碎结石，用取石钳钳夹及灌注冲洗的方法将结石取出，顺行置入双J管，1个月后复诊时拔除，皮肾通道内留置硅胶管[4]。

1.3 疗效评价指标

比较2种手术方法术后1 周、1 个月的结石清除率及术中并发症发生率。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0统计软件处理，计数资料进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

与MPCNL组比较，术后1周和术后1个月结石清除率明显低于URL组，差异性显著，P＜0.05；但术后并发症却明显升高，P＜0.05。

表1 两组患者术后情况比较（n，%）

3 讨 论

随着输尿管镜微创技术的广泛开展，人们逐渐认识到长期滞留的输尿管上段结石及狭窄对患者自身造成的严重损害，并且其发病率也在逐渐升高，可达85 %左右[5]。因此对于输尿管结石的治疗首先要处理较大的息肉组织，用激光切割、止血技术，然后将输尿管狭窄处内切开，然后采用微创技术进行碎石。目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，MPCNL 和URL 就是目前比较流行的治疗方法。研究表明[6]，MPCNL 对嵌顿性输尿管上段结石有很好的疗效，尤其适用于上段结石直径＞1.0cm，并伴有中重度肾积水，或者ESWL治疗失败或URL困难的患者。而对于输尿管中、下段结石的治疗URL是首选方法，它具有微创、安全及高效的特点，但对息嵌顿性输尿管上段结石效果较差。这是由于应用输尿管镜取石时，由于结石上方积水扩张或者在碎石过程中，结石容易移位至肾盂从而导致URL手术失败，而肾内残余结石的后续处理又是比较棘手的问题[7]。

MPCNL 和URL治疗输尿管上段结石并不是适用于所有的结石症状，这两种方法各有侧重点。MPCNL与URL相比较，URL 的优点是创伤小、可同时处理两侧输尿管结石、住院时间短、并发症相对较少、恢复快、患者容易耐受等优点，但是其疗效较差，有时需联合ESWL治疗以提高疗效[8]。MPCNL具有创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点，临床治疗成功率、术后1个月的结石清除率明显高于URL，疗效确切；但其住院费用稍高，住院时间较长[9]。本文将两种手术方法进行了比较结果显示，MPCNL组的术后清除率为100%，明显高于URL组（82.4%）但术后并发症却明显升高。两种方法治疗输尿管上段结石和其他的手术一样也存在术后并发症。目前研究发现[10]，MPCNL的并发症主要有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤，发热，尿外渗和水电解质紊乱等。而URL主要的并发症为输尿管穿孔，输尿管黏膜撕脱伤，尤以发生在壁内段和上段多见。国内外报告发生率为10 %左右。

综上所述，对于输尿管上段结石术式的选择应遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则，术前进行谨慎的选择和正确的评估，结合患者具体情况，术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定。

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[4]顾震华,沈敏浩,陈群.三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(1)：32-34.

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[6]黄锦坤,李逊,吴开俊,等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较(随机对照研究)[J].中国微创外科杂志,2006,6(2)：103-105.

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[10]卢德祥,程险峰,孙大鹏,等.经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(11)：836-837.