人工关节置换治疗脑血管病后遗症患者患侧股骨颈骨折

李建华 李春红 黄 波 马 俊 姚志杰 于 涛 刘泽朋

（北京市昌平区医院骨科，北京 102200）

由于科技进步和经济发展，人类逐渐进入老龄化社会。在老年人这一群体中，因脑血管意外而遗留有肢体瘫痪（多为偏瘫）的呈逐年上升的趋势，这些人一般因偏瘫、骨质疏松、动作迟钝、协调能力差等因素，他们在日常生活中摔倒，易发生骨折，尤其是股骨颈骨折。我科从2005年9月至2010年7月，治疗了45例股骨颈骨折合并脑血管病后遗症患者，其中38例进行了人工髋关节置换手术治疗，取得比较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男24例，女14例；平均年龄72.4岁。偏瘫至骨折发生时间7个月～11年，平均25个月。骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型。骨折前自行行走14例，扶拐行走4例，仅能扶床边站立或不能负体重站立3例。所有病例均合并有一种或一种以上内科疾病。各种并存症中高血压28例，冠心病23例，呼吸疾病6例，糖尿病15例。术前髋外展肌力Ⅳ级3例，Ⅲ级13例。伤后3～14d内行手术治疗。致伤原因：走路滑倒27例，骑三轮车、机动车撞伤11例。

1.2 手术治疗

本组患者手术前应请相关科室会诊治疗合并症，评估手术耐受性及手术可能对曾患脑血管病的影响，将血压和血糖控制在手术安全范围内。如有呼吸系统等炎症性改变应给予全身有效抗生素控制感染，否则术前1h预防性应用抗生素。患者短缩者需行患肢皮牵引或骨牵引，尽量恢复肢体长度，缓解肌肉挛缩，同时减轻患肢疼痛。

手术过程：麻醉方式，9例全麻，29例椎管内麻醉。所用假体类型，人工股骨头置换22例，全髋关节置换16例，7例采用骨水泥型假体，31例采用生物型假体。患者侧卧位，伤侧在上，骨突起部位放置软垫，预防压疮。32例手术采用髋后外侧切口，术中注意尽可能保留梨状肌；6例采用髋后侧入路，术中尽量部分切断股方肌，减少术中出血。髋臼杯的放置为外展35°～40°，前倾10°～20°。手术操作时间46～105min，平均56.2min。术中出血量90～320mL，平均180mL。所有患者术中输200mL～400mL浓缩红细胞悬液。术后3例再次输血200mL，平均每例患者输血247mL。术后伤口置负压引流48h。

术后处理：患肢外展位，使用抗生素预防感染，术前合并内科疾病给予相应治疗，预防呼吸系统、泌尿系感染及褥疮等并发症。应用低分子肝素钠防止下肢深静脉血栓形成，配合使用双下肢气压式血液循环装置（SCD）。术后第2天开始被动或主动关节练习，髋部及肢体肌力康复训练，并加强髋外展肌力康复训练。

2 结 果

本组38例，随访时间最长3年，最短6个月，平均42个月。术后所有患者均未出现关节脱位现象，没有出现假体松动下沉及髋臼磨损病例。3例发生患肢深静脉血栓，1例行髂静脉滤网置入术，2例抗凝药物对症治疗；1例泌尿系感染，经保守治疗痊愈。1例异位骨化，6例行走时出现髋关节疼痛，需扶拐行走。其余恢复伤前功能。2例术后3年因其他疾病死亡，与手术无关。髋关节功能按Harris评分标准[1]，疼痛占44分，功能占47分，畸形占4分，关节活动占5分，总分100分。（偏瘫侧与骨折前相比较）以90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。本组病例优26例（68.4%），良8例（21.1%），中3例（7.9%），差1例（2.6%），优良率89.5%。

3 讨 论

3.1 半髋或全髋关节置换术是治疗老年人、特别是高龄老年人股骨颈骨折的有效方法[2]。其目的是减少并发症，降低病死率，提高康复水平和老年生活质量。非手术治疗需长期卧床，易引起肺炎、褥疮、尿路感染等并发症，是造成老年人股骨颈骨折病死率增加的主要原因。而采用半髋或全髋关节置换治疗老年人股骨颈骨折，患者避免了股骨颈骨折不愈合问题，在短时间内获得一个无痛的髋关节，可早期下床行走或者扶拐行走，恢复生活自理能力，有利于并发症的预防。脑血管意外后遗症合并股骨颈骨折患者是其中的一个特殊群体，因并发偏瘫、骨质疏松、动作迟钝、协调能力差等症状，同时可能合并一种或多种内科疾病，更宜接受关节置换手术。

3.2 认真、仔细、充分的术前准备是脑血管意外后遗症合并股骨颈骨折患者手术安全的有效保障。因此，术前应做详细的全身检查及必要的辅助检查。从入院起即对并存症进行积极治疗，特别是对高血压、冠心病、糖尿病及心律失常等疾病，可请内科和麻醉科共同会诊，制定治疗方案，控制血压、血糖接近正常水平，术中术后加强监护。本组病例中绝大多数长期服用阿司匹林，住院后给予停用至少一周，改用低分子肝素，术前一日停用。本组病例均安全度过围手术期。住院期间积极预防下肢深静脉血栓的发生，本组病例中，如在伤前生活自理并能户外活动者，完全可以承受人工全关节置换手术的麻醉和手术创伤。

3.3 假体的选择。高龄患者股骨颈骨折采用全髋或半髋置换尚有争论。本组病例患者，身体条件相对较差，运动量相对小，基础疾病较多，预计寿命不易估计，故优先考虑选择使用双极人工股骨头置换术。

文献报道双极人工股骨头置换有以下优点：①手术时间短，创伤小，出血量少，手术风险小，费用较低廉。②双极人工股骨头由于小范围运动时是以内关节运动为主，大范围运动时发生外关节运动，而明显降低对髋臼的磨损。有研究表明，人工股骨头置换后，髋臼磨损的发生率与患者的活动情况相关。脑血管意外后遗症患者活动大大减少，双极人工股骨头置换术后，可较长时间不至于使髋臼磨损，假体最佳使用期可满足患者的功能需要。至于假体固定方式，我们认为：高龄、骨质疏松明显、没有合并明显的肺部疾患可予以骨水泥固定，其他均可行非骨水泥固定。

3.4 手术采用前外侧切口入路，臀中肌自大粗隆止点处剥下，切除大部分关节囊，假体置入时注意前倾不能过大，一般为0～15度。术后将臀中肌原位缝合。回病房后患肢穿外展中立位鞋，防止术后脱位。

3.5 康复训练是获得良好疗效的一个重要环节。术后当天即开始对股四头肌进行力量训练，拔除引流管后练习外展肌功能，嘱患者下地开始活动。住院期间必须教会患者锻炼的方法和各种正确姿势。出院后坚持锻炼（特别是股四头肌及外展肌），定期随访，方能取得良好效果[3]。本组病例中术后经过积极的正确的康复训练偏瘫侧功能基本能达到术前水平，未出现脱位。

脑血管病后遗症患者患侧股骨颈骨折，目前在治疗上仍存在诸多问题。对患者术前正确评估手术耐受性，认真调整重要器官功能，严格掌握手术禁忌证，选择创伤小的手术方式，减少和积极治疗术后并发症，正确指导患者康复训练，大部分患者可以耐受手术，且获得良好的功能恢复，减少病死率，提高生存质量。同时随着医疗麻醉技术、手术技巧及器械不断提高与完善，这部分患者进行人工关节置换将被广泛采用。

[1]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:515-516.

[2]杨维权,刘大雄,孙荣华.三种假体置换治疗老年股骨颈骨折疗效观测[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):163-166.

[3]Weh L,Ramb JF.Functional Independence Measure as a predictor of expected rehabilitation outcome in patients with total endoprosthesis replacement and after apoplectic infarct[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,1992,130(4):333-338.