35例非霍奇金淋巴瘤综合治疗中放疗应用的探讨

陈永盛 刘颂莲 胡建兵 翁 洁

（湖南岳阳市一人民医院肿瘤一区，湖南 岳阳 414000）

以化疗为主的综合治疗是非霍奇金淋巴瘤的治疗原则。CHOP方案为目前最常用的化疗方案，Coltman 等[1]使用CHOP方案治疗418例中高度恶性淋巴瘤患者，随访13.4年的结果显示，取得58%的缓解率及约30%的持续完全缓解率，与当时的其他方案相比，疗效最好。但单纯化疗仍有相当部分患者未能获得治愈，复发者再化疗缓解率较低。放射治疗是恶性淋巴瘤的传统治疗方法，适应证广；对于某些类型的淋巴瘤，放射治疗甚至是主要乃至唯一的治疗方法[2]，目前放疗逐渐在非霍奇金淋巴瘤中占据重要地位。考虑ADM的心脏毒性及脱发等反应，近年国内多用THP代替ADM，疗效相当，副作用更小[3]。我们采用CHOP为主的方案化疗4～6周期后予局部累及野放疗的综合治疗方法对35例非霍奇金淋巴瘤进行治疗，放疗明显提高了缓解率，所有患者放疗均可耐受。

1 资料与方法

1.1 临床病例

35例非霍奇金淋巴瘤，男性21例，女性14例，29例为初治，6例为难治性或复发性，年龄26～73 岁，中位年龄49岁，KPS 评分60～90分，所有病例均经病理检查确诊，其中弥漫性大B 细胞型19 例（韦氏环11例、颅内2例，纵膈原发3例、粘膜相关性3例），滤泡细胞型7例，T细胞型6例，NK/T细胞型3 例，35 例中，Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期11例，Ⅲ～Ⅳ期患者放疗中，主要为化疗后有残留及巨块型或压迫重要脏器或对化疗不敏感。

1.2 治疗方法

本组病例先采用CHOP 方案化疗4～6 周期，难治性或复发性化疗次数更多，有些采用多种化疗方案，化疗疗效欠佳方采用放疗，2例加用美罗华靶向治疗。然后用6 MVX线对局部受累野放射治疗30～54Gy（化疗后达到CR者，放疗剂量较低，30～40Gy，根据化疗前肿块大小，放疗剂量有所不同；化疗后未达CR者放疗剂量为40～54Gy[4]），有2例患者行2～3次放疗（部位不同）。CHOP（改良方案，THP代替ADM） 方案为“CTX 750 mg/m2d1，THP40-50mgdm2，VCR 1.4 mg/m2d1，Pred 100 mgd1～d5”，放疗采用常规分割2Gy/次，每周5次，总量35～54 Gy，部分患者行适形放疗以减少危险器官的放疗剂量。

1.3 疗效观察与评价标准

所有病例治疗前询问病史及全面检查，体检、肝肾功能、LDH、心电图、骨髓细胞学检查，胸部腹部CT，详细记录肿块大小，CHOP方案为主的化疗4～6 周期后（难治性及复发性化疗次数更多）及予放射治疗后全面复查上述指标，判定化疗后疗效和放射治疗的疗效，客观疗效采用实体瘤客观疗效评价通用标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（SD） 和进展 PD，以CR 和PR 为有效（RR）。

1.4 毒性观察和评价标准

毒性反应评价根据WHO 毒性分级标准。

2 结 果

2.1 疗效

35例中CHOP 方案化疗4～6 周期后CR：48.5%，（17/35），PR：34.2%（12/35），SD：17.1% %（6/35），PD：3 %（1/35），有效率82.9%（29/35），放疗后再次统计35 例中CR:91%（ 32/35），PR：9%（3/35），有效率100%。2年生存率88.6%（31/35），Ⅰ～Ⅱ期，2年生存率：91.7%（22/24例），Ⅲ～Ⅳ期，2年生存:72.7%（8/11例）。

2.2 毒副作用

本组35例中化疗主要的毒副作用为消化道反应，骨髓抑制和脱发，消化道反应以恶心、呕吐为主，1～2级为多，77%，3～4级较少，发生率8.6%，骨髓抑制主要为白细胞下降，发生率94%，其中1～2级54.3 %，3～4级45.7 %，Hb，Plt 下降少且不严重，部分发生脱发，发生率40%，发生心脏毒性2例，5.7%（由心电图判断）。本组所有患者均可以耐受放疗反应，主要的反应为放射性食管炎或口腔咽喉黏膜反应，经处理，放疗可以顺利进行。放射治疗发生放射性食管炎或口腔咽喉粘膜反应:1～2级53.3%，抗感染、抗炎治疗后都可恢复。

3 讨 论

非霍奇金淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使淋巴瘤基本上属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。有跳跃性生长的特点，但对于恶性程度较低又比较早期的病例，多数是由近及远的一个转移过程，放射治疗可取得较好的效果，已有全身播散或晚期病例，以化疗为主，目前更提倡综合治疗。综合治疗的原理和优势在于化疗是全身治疗，能有效地控制远处器官亚临床转移，而放疗能有效地控制局部复发。侵袭性NHL常规的CHOP方案化疗后约有30 %～40 %的病例可长期缓解，但是仍有60%～70%的患者常规治疗失败和复发，Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤多数采用化疗后行累及野放疗，CHOP方案为大多数淋巴瘤的标准化疗方案。晚期惰性淋巴瘤(Ⅲ～Ⅳ期)，化疗后可对巨块型病变部位行局部区域放疗，以缓解局部症状。是否可以提高生存率，目前有所争议。笔者认为当化疗效果不理想或患者不能耐受化疗时，需要考虑根治性放疗，或化疗后残留区域可行累及野放疗，其中2例难治性B细胞淋巴瘤，化疗10周期后，甚至加罗华均未达PR，放疗至30～40Gy即达CR。中枢神经系统（2例均为颅内，未颅外转移者）放疗后疗效佳。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤是一种特殊类型的淋巴瘤，以局部侵犯为主，67%～98%的患者在诊断时肿瘤局限于鼻腔或直接侵犯邻近结构组织，为Ⅰ～Ⅱ期病变，无不良预后因素的Ⅰ期病变放疗疗效较好，5年总生存率达90%以上；大部分非霍奇金淋巴瘤化疗后残留区域行累及野放疗，放疗区域肿瘤基本可消退，而且剂量要求不高，消除了对化疗不敏感的一些细胞，本组实验中化疗未达CR、PR者，行累及野放疗多数达CR，少部分PR，没有无效的。而且病例随访2年中未见放疗区域复发，少数复发中为未放疗区域。淋巴瘤对于放疗相当敏感，而且要求剂量不高。多数非霍奇金30Gy放疗区域肿瘤基本消退。除对于Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤多数采用化疗后行累及野放疗外，Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤在化疗的基础上，对于未达CR的，或肿瘤侵犯重要脏器或影响生活的，可考虑行姑息性放疗，放疗剂量30～50gy即可。（患者体质及原肿块、残留肿块大小，肿瘤消退情况，剂量不同），患者对放疗耐受性较好。

[1]Colman CA,Dahlberg S,Jones SE,et al.CHOP is curative in thirty percent of patients with large cell lymphoma,a twelve year Southwest Oncology Group follow up, abstracted[J].Proc Am Soc Clin Oncol,1986,5(2) : 197-202.

[2]伍钢.放射治疗在恶性淋巴瘤治疗中的地位[J].中华肿瘤防治杂志,2009,16(16):1201-1205.

[3]黄慧强,彭玉龙,蔡清清,等.含吡柔比星联合化疗方案治疗392例非霍奇金淋巴瘤患者长期随访结果分析[J].中华血液学杂志,2005,26(10):577-580.

[4]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2007.