40例胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗

周一凡 贺榜福 梁胜景 龙小毛 刘松涛 卢昌超

（广西壮族自治区人民医院心胸外科，广西 南宁 530021）

重症肌无力是一种自身免疫系统疾病，常常合并有胸腺瘤[1]。我们就我科收治的40例重症肌无力合并有胸腺瘤的患者进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年9月至2009年6月共收治40例胸腺瘤合并MG的患者，其中男28例，女12例：年龄15～67岁，病程3～24个月。术前肌无力症状按Osserman分型：I型（眼肌型）11例，Ⅱa型（轻度全身型）10例。Ⅱb（中度全身型）型9例，Ⅲ型（爆发型）10例 术前吡啶斯的明用量120～480mg／d，其中19例加用激素强的松。

1.2 手术方式

手术全部采用胸骨正中切口.进胸后需探查肿瘤侵犯的范围，常规清扫前纵膈脂肪组织，术中完整切除胸腺、胸腺瘤及纵隔脂肪的有32例，合并切除纵隔胸膜、心包、肺、部分上腔静脉者5例。有3例患者因肿瘤包绕上腔静脉，无名静脉，未能完整切除。

2 结 果

术后12h拔除气管插管30例，12～24h拔除4例，术后发生肌无力危象5例，其中最长使用呼吸机时间为28d，1例术后第3天死于ARDS引起的多器官功能衰竭。

按Monden[2]标准。有效：无症状或者轻微症状，能正常工作和生活，药量减少1/2以上；好转：症状减轻，生活自理能力有改善，药量减少1/4以上：无变化：症状同术前，药量未减少；恶化：症状加重，药量增加，甚至死亡。随访3个月到2年，判定疗效，其中有效34（85%）好转4例（10%），无效1例（2.5%）,恶化1例（2.5%）。

3 讨 论

自1939年Blalock切除胸腺治疗1例重症肌无力有效后，手术治疗已广泛开展，但具体机制尚不完全清楚，除单纯眼肌型药物可以控制者，急性感染，肌无力危象未获控制外，只要全身条件允许行胸部大手术的肌无力患者均可考虑行胸腺切除术。随着围术期处理及手术方法的改善.胸腺瘤并MG手术治疗的有效率己接近80%左右。术后发生并发症的机会已大大减少。目前大部分学者认为MG患者均应采取以手术为主的综合治疗 手术应采用胸骨正中切口.以便充分暴露胸腺及其周围组织对于Makaosa分期为I期及Ⅱ期的患者，术中需切除全部胸腺组织、胸腺瘤，并彻底清除胸腺周围的脂肪组织、淋巴结及受侵犯的胸膜等。但是在清扫脂肪组织时候，应该尽量保护正常的胸膜组织，以免引起气胸诱发术后肌无力危象，延长呼吸机使用时间。对于Ⅲ期的患者，切除上述组织外，应切除受侵犯的心包或部分肺，后再辅以放疗，手术的彻底性决定预后。

正确的围术期处理是减少术后出现肌无力危象等并发症的关键。①术前使用药物控制，以使用最少的药物控制将肌无力症状控制到最轻考虑手术为佳[3]。术前改善营养，控制感染，锻炼呼吸功能。②术后回监护室后插胃管，经胃管灌入抗胆碱酯酶药物，加强术后监护，包括肌无力症状，肠鸣音情况，心率快慢，出汗情况，瞳孔大小，唾液及呼吸道分泌物情况等。③出现肌无力危象后，要及时使用呼吸机，戴机时间较长时，要注意呼吸道的护理，及时清除呼吸道分泌物，如估计戴呼吸机时间较长，可考虑换鼻插管，如肌无力危象严重，考虑待机时间超过一周的，可行气管切开。④呼吸道感染是诱发肌无力危象的重要原因，患者术后长期使用呼吸机，应用激素，呼吸道分泌物堵塞等都能引起比较严重的呼吸道感染，进一步加重肌无力危象，更加难以脱离呼吸机。因此术后使用抗生素应该针对性用药，多做痰培养和药敏，避免使用氨基糖甙类抗生素。⑤激素的使用，术后使用强的松时，需要症状完全控制后，再逐渐减药，速度不宜过快，以免诱发肌无力危象。术后使用呼吸机的患者，经胃管灌入激素，容易出现应激性溃疡，需注意制酸药物的使用。

肌无力危象是重症肌无力术后主要的并发症，也是死亡的主要原因。本组病例有5例出现肌无力危象，术后呼吸机使用是主要治疗手段，大剂量的抗胆碱酯酶药物和激素也是治疗手段。当使用这些药物也难以控制肌无力时，可以考虑使用重组人生长激素治疗。本组病例有一位患者术前即出现呼吸困难使用呼吸机，术后肌无力危象一直难以控制，加用重组人生长激素后，连续使用两周以后，顺利脱离呼吸机，因重组人生长激素可以减少长期戴呼吸机患者的负氮平衡和分解代谢，增加机体对内外源底物的利用率，改善患者营养状况，提高呼吸肌肌力和耐力，并能调节免疫，使患者尽快脱离机械通气。

[1]赵凤瑞.普通胸部外科学[M].沈阳:辽宁教育出版社,1999:1415.

[2]Monden Y,Nakahara K,Fujii Y,et a1.Myasthenia gravis in elderly patients[J].Ann Thorac Surg,1985,39(4):433-436.

[3]陈文虎.胸外科特色治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社,2004:275.