舒芬太尼治疗顽固性晚期癌痛患者58例

夏 敏 夏中元 (武汉大学人民医院麻醉科，湖北 武汉 445000)

晚期癌症病人疼痛则高达60%～90%，有的甚至是剧烈的或是难以忍受的疼痛〔1〕。为此，WHO将癌痛控制列为癌症综合规划的四个重点之一，并提出到2000年达到在全世界范围内“让所有癌症患者不痛”的目标。晚期癌症病人镇痛治疗应引起医疗界的高度重视，其中病人自控静脉镇痛(PCIA)已得到推广应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取116例年龄48～76岁的晚期癌症患者作为调查对象，其中42例女性，74例男性，包括晚期肺癌30例，晚期卵巢癌24例，晚期胃癌20例，晚期乳腺癌12例，其他8例。均通过三阶梯癌痛治疗但不能缓解剧痛，临床分期Ⅲ～Ⅳ期，预期生存时间半年以上，治疗前视觉模拟法(VAS)〔2〕评估疼痛评分≥7～8分。随机分成两组，每组58例。

1.2 镇痛方法

1.2.1 镇痛前准备 在治疗前需要和病人以及家属沟通，介绍镇痛方法、适应证以及镇痛期间可能出现的并发症以及各种注意事项等。并签订治疗知情同意书、授权委托书以及正式的书面谈话记录等。经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，并留置中心静脉导管，每日更换无菌贴膜。评估癌痛患者疼痛的程度及全身状况，以选择给药浓度及剂量。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 镇痛液的配方 舒芬太尼450μg，用生理盐水稀释成150 ml，采用江苏南通爱普医疗器械公司生产的ZZB型病人自控输注泵经中心静脉输注。

1.2.2.2 参数设置 首次剂量2 ml，持续剂量2 ml/h，单次3 ml，锁定时间20 min，根据病人的镇痛效果随时调节参数。

1.2.3 对照组 采用肌肉注射镇痛，注射哌替啶50～75 mg，必要时6 h后重复注射一次。

1.3 评价标准

1.3.1 镇痛效果 根据VAS分数把疼痛由轻到重分为0～10分，其中0分是无痛的正常状态，1～3分为I级轻度疼痛;4～6分为Ⅱ级中度疼痛;7～10分为Ⅲ级重度疼痛。试验组评价时间为12 h后，对照组的评价时间是6 h后，如果疼痛减轻到6分以下视为显效;减轻到3分以下视为有效;疼痛7分以上视为无效。

1.3.2 生活质量 观察接受治疗的患者是否能进行正常人的行为方式，如能和他人正常交往、参加活动等;观察患者的生活方式是否有所改善，如睡眠状态良好、食欲正常、自我感觉良好等;观察患者的疼痛感是否减轻或者消失。

1.4 统计学分析 采用SPSS12.0统计软件进行组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 镇痛效果 试验组显效46例(79.3%)，有效12例(20.7%)，总有效率为100%;对照组显效28例(48.3%)，有效26列(44.8%)，无效4例(6.9%)，总有效率为93.1%。两组总有效率及显效率均有明显差异(P＜0.05)。

2.2 生活质量 试验组的患者能进行日常生活活动，生活方式也有所改善，患者疼痛感减弱，效果显著。

2.3 不良反应 主要的不良反应为恶心呕吐等肠胃反应，两组均出现2例;都没有出现呼吸抑制等严重不良反应。

3 讨论

疼痛是大部分晚期癌症病人都会有的症状，因此，应采取合适的治疗方案减轻这些患者的痛苦〔3〕。医务人员和癌症病人普遍认为长期或大剂量使用镇痛药会让病人对此药物依赖成瘾;只有病情发展到严重程度，才会使用小剂量的镇痛药。

晚期癌症病人之所以疼痛，主要是由于浸润神经、癌瘤压迫等。通常情况下，癌症转移到椎骨，或腹膜、胸膜、胸壁等，均可导致顽固性疼痛。此时常以神经痛样表现形式。疼痛性质表现为刀切样、针刺样锐痛，并呈放射性向体表神经分布辐射。一旦癌瘤浸润于骶部、腹腔和肠系膜等内脏神经丛，就会出现疼痛部位不明确、不固定的疼痛，这种反复发生、并能持续发生的钝痛被称为纤维性疼痛;除此之外，当癌瘤浸润到骨骼、管腔脏器或脉管系统同样能造成疼痛。疼痛不仅来源于癌症本身，而且也有来自治疗引发的疼痛，如放射线治疗、手术疤痕等。当患者身体健康状况极差的条件下，也会有便秘、压疮等继发性疼痛。

现阶段，针对晚期顽固性癌引发的疼痛采取的镇痛措施有许多，如周围神经毁损术、镇痛药的肌注法、蛛网膜下腔阻滞、麻醉药物滴注法以及硬膜外阻滞等。由于晚期癌瘤已经浸润到患者的其他组织器官，在硬膜外注入布比卡因、芬太尼、吗啡等药物，其发挥作用的范围有限，故无法发挥很好地镇痛作用〔4〕。反复肌注哌替啶也不是理想的方法，毕竟其作用时间短暂，并有很强的镇静作用，能让病人保持睡眠状态，且呼吸抑制发生率较高，这种持续性肌注药物根本无法保证患者有较好的生活质量。

作为有效治疗晚期顽固性癌痛的方法，PCIA可有效维持药物的有效浓度避免由于剂量不足或剂量过大而引发不良反应，做到用药个体化〔5〕。舒芬太尼属于强效型阿片类镇痛药，主要作用于阿片受体，与芬太尼相比，与μ-受体的结合作用力更强〔6〕。在镇痛效果方面，舒芬太尼比芬太尼更是强好几倍，并且可同时保证充足的心肌氧供应。不仅如此，舒芬太尼也具有较宽的安全阈范围。在大鼠实验中，最低度麻醉的半数致死剂量/半数有效剂量，(LD50/ED50)的比率是25 211，比吗啡(69.5)或芬太尼(277)高出很多。舒芬太尼虽然具有以上优点，但是在不同剂量和静脉滴注速度的情况下，可能会引起欣快感、心动过缓、缩瞳和肌肉僵直等不良反应。当然，可通过使用其拮抗剂有效控制引发的副作用，拮抗剂如:喃烯丙吗啡、烯丙左吗或纳络酮。因而舒芬太尼与芬太尼相比，其安全性更高，常用作术后病人自控静脉镇痛〔7〕。

本文将舒芬太尼PCIA用于治疗晚期癌症病人的顽固性疼痛，发挥了舒芬太尼良好的镇痛效能，最大可能避免了其副作用，值得推广。

1 李仲廉.临床疼痛治疗学〔M〕.天津:天津科学技术出版社，1994:297-334.

2 祁 静，卢梅英.癌症晚期患者生存质量调查〔J〕.现代康复，2000;8:1241.

3 谭冠先.疼痛诊疗学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:70-91.

4 Rauck R，North J，Gever LN，et al.Fentanyl buccal soluble film(FBSF)for breakthrough pain in patients with cancer:a randomized，doubleblind，placebo-controlled study〔J〕.Ann Oncol，2010;20(1):1380-14.

5 程 乐，钟进才.阿片类药物应用于中、重度癌痛治疗的研究进展〔J〕.广西医学，2009;31(5):742-5.

6 段世明.麻醉药理学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:692-70.

7 张振泉，刘保江，梁慧莲，等.静脉镇痛泵中芬太尼按体重公式配置的可行性〔J〕.临床麻醉学杂志，2008;24(6):495.