写好护理交班报告的体会

焦春慧 高显英

新疆霍城县第一人民医院，新疆 霍城 835200

护理交班的书写是每个护士的基本功，是医疗文件的一个重要组成部分，它即可以直接反映护士的工作质量，也可体现一个护士的专业素质，又可督促锻炼护士观察、分析病情的能力。正确书写交班报告，是如实反映病情，为临床诊断、治疗及护理提供可靠依据，为下一班护士了解病区急危重症患者病情变化、转归治疗与护理提供真实依据，也是向下一班护士交班的文字性依据。下面就交班报告的资料收集、内容要点、存在问题、注意事项谈谈自己的体会。

1 资料收集

护士在书写交班报告前，通过巡视病房、观察评估病情、采集患者主诉、询问患者及家属、阅读病历等方法获得第一手资料。

1.1 经常巡视病房，全面了解病区的情况。

1.2 认真细致地观察病情(1)对危重、截肢、瘫痪、年老体弱、神志不清、婴幼儿、心肺功能不良、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否出现褥疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。(2)对有特殊治疗的患者，如气管切开的患者，应密切观察患者病情变化，防止套管脱落，造成窒息;颅骨牵引的病人，保证病人正确体位，翻身时勿使牵引放松等。(3)检查各种导管：如导尿管、胃管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。

1.3 护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做一详细的交待。

1.4 认真阅读病历，即了解病人病情、治疗、护理的全过程，又可起到检查医嘱的执行情况，更进一步加强对病人的了解，为护理工作打好基础。

2 内容要点

2.1 新入院的患者(1)入院的情况、姓名、性别、年龄、入院时间、方式、疾病诊断、患者主诉、表现出的症状、护士观察到的症状、体征。(2)患者心理状态的变化及配合的程度。通过对患者心理状态变化的观察，有针对性地做好心理护理，可避免因情绪突变而影响病情甚至发生意外。(3)主要治疗。护理级别、医嘱执行情况、各科术前或检查前准备，如手术病人应交代清楚拟行手术名称、部位、时间，术前生命体征、术前准备及用药情况、术后生命体征、意识、皮肤、切口、各摆放的导管等。

2.2 危重病人交班报告中应交待清楚(1)病情情况：主要疾病诊断、生命体征是否正常，病情变化时间，所出现的临床症状，目前采取的措施，可能发生什么样的病情变化，下一班需要观察什么。 (2)护理情况：护理级别、主要护理诊断、护理措施、有无护理并发症等。

2.3 患者病情变化时应交待清楚(1)病情变化时间，何时出现何种症状，针对此症状给予何种对应的治疗及护理，何时有无转归，采取的防范措施。(2)对特殊治疗、护理有具体的描述，如行气管切开术，写清楚行气管切开的原因及产生的效果，插管处皮肤、敷料、贴膜的情况等。(3)告知医生的时间，执行医嘱的时间、方法、药物、剂量等。

3 交班报告中常见的问题

3.1 收集资料方面 有的护士忽视病情观察，如对手术病人不去亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好，无外渗，引流管无脱落等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦甚至造成生命危险。

3.2 内容书写方面 内容千篇一律，如交班报告中经常出现：患者神志清，生命体征平衡，精神食欲好，二便正常，一般情况尚可。病情交待重点不突出，层次紊乱，不正确应用医学术语。有的护士东拼西凑，有的忽略重点，而只做一般介绍，用本班病情无特殊变化一带而过，使前后内容不衔接，未体现交班报告真正的含义及重要性。

4 书写交班报告注意事项

4.1 要熟练掌握专业理论知识，同时还应掌握和收集完整的资料。

4.2 交班报告的内容要简明扼要、语句通顺，正确运用医学术语。因病情发展是动态的、连续的，所以交班报告的书写既要简明扼要、语气通顺，还应注意重点突出，前呼后应，既要对上一班提出的问题有回答，还要对下一班提出重点观察内容。

4.3 要不断学习专业知识，平时多看多学多观察，理论结合实际，在临床护理工作中不断进行总结，逐步提高护理业务素质。